超聲心動圖評價心電圖對右房大的診斷及兩種檢查的臨床意義

廖蘭 張翠菊

超聲心動圖評價心電圖對右房大的診斷及兩種檢查的臨床意義

廖蘭 張翠菊

目的 超聲心動圖評價心電圖右房大的診斷及兩種檢查的臨床意義。方法 選擇心電圖檢查提示右房大的258例患者行超聲心動圖檢查。結(jié)果 258例患者中臨床診斷慢性阻塞性肺部疾患76例，肺心病40例，低血鉀19例，先天性心臟病11例，腦部疾患30例，急性肺動脈栓塞9例，甲狀腺功能亢進(jìn)14例，急性上呼吸道感染24例，其他35例。超聲心動圖檢查右房大的72例，占總數(shù)27.90%；右房正常者186例，占總數(shù)72.09%，72例患者中慢性阻塞性肺部疾患9例，肺心病36例，先天性心臟病10例，急性肺動脈栓塞8例，甲狀腺功能亢進(jìn)9例。結(jié)論 心電圖診斷右房大具有一定的參考價值，超聲心動圖是確診右房大的金標(biāo)準(zhǔn)；超聲心動圖較直觀地展現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)，能明確右房大診斷，但心電圖又具有超聲心動圖所不能替代的其它臨床提示作用，兩種檢查相結(jié)合，根據(jù)特征性的表現(xiàn)，同時結(jié)合其它臨床資料，這樣右房大診斷敏感性、特異性均會有所提高，對臨床的診斷與治療也有一定的指導(dǎo)作用。

心電圖；超聲心動圖；右房大

心電圖是住院患者的常規(guī)檢查，竇房結(jié)作為正常起搏點(diǎn)發(fā)出激動，形成正常情況下的P波，P波初始部分代表右心房除極，中間部分代表右、左心房同時除極，終末部分代表左心房除極[1]。對于出現(xiàn)“肺型P波”的患者心電圖往往提示右房大，臨床上以慢性阻塞性肺部疾患、肺心病、先天性心臟病等多見，而部分患者臨床上常無引起右房大的相關(guān)疾病，本文用超聲心動圖測值評價心電圖右房大的診斷及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年8月在新疆自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院我院住院的心電圖檢查提示右房大的258例患者行超聲心動圖檢查，年齡17～72歲，平均年齡（51.0±16.5）歲，其中男146例，女112例。

1.2 研究方法 心電圖檢查采用Wipro通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的心電分析儀，分析儀型號是MAC 1200 ST，批號是2010-06，心電圖機(jī)對所檢對象在安靜狀態(tài)下取平臥位進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記，診斷以黃宛編著的《臨床心電學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)：PII≥0.25 mV，PV 2≥0.15 mV以上，P波時間不延長。

超聲心動圖采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲系統(tǒng)，儀器型號是DC-8，批號是2012-09，診斷以高云華編著的《實(shí)用超聲心動圖學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)：右心房收縮末期左右徑（心尖四腔）：一般≤35 mm；老年人≤40 mm。

2 結(jié)果

超聲心動圖檢查結(jié)果：右房大72例，占總數(shù)27.90%；右房正常者186例，占總數(shù)72.09%。見表1

臨床診斷心電圖示右房大例數(shù)超聲心動圖右房大例數(shù)慢性阻塞性肺部疾患769

肺心病4036

低血鉀190

先天性心臟病1110

腦部疾患300

急性肺動脈栓塞98

甲狀腺功能亢進(jìn)149

上呼吸道感染240

其他350

合計(jì)25872

3 討論

超聲心動圖結(jié)果中右房肥大者72例，占27.90%，心電圖右房大與超聲心動圖右房大無良好的相關(guān)性，根據(jù)兩種檢查的特征性表現(xiàn)，并且結(jié)合臨床資料，超聲及心電圖醫(yī)生可以給予臨床提供較為明確、具體的診斷報告，為臨床診斷提供依據(jù)。

3.1 不同臨床疾病其心電圖、超聲心動圖的特征性表現(xiàn)。

3.1.1 慢性阻塞性肺部疾患及肺心病因肺動脈高壓、右室肥大、右室后負(fù)荷進(jìn)行性地加重，最終發(fā)生右心功能不全，故其P波具有以下特點(diǎn)：PII、III、AVF≥0.25 mV，肢導(dǎo)低電壓時P＞1／2 R波，V 1導(dǎo)聯(lián)P波直立部分＞0.15 mV，同時可伴有肺心病其他心電圖表現(xiàn)：竇性心動過速、肢導(dǎo)低電壓、QRS電軸右偏、右室肥厚等。超聲心動圖的特征性表現(xiàn)：右房、右室大，肺動脈增寬，肺動脈血流頻譜異常，三尖瓣反流，不同程度的肺動脈高壓，而且重度慢性阻塞性肺病與輕中度慢性阻塞性肺病在心電圖右房肥大的發(fā)生率上存在差異性[2]，重度慢性阻塞性肺病明顯高于輕中度慢性阻塞性肺病；常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在肺動脈高壓診斷中具有重要價值[3]。

3.1.2 低鉀血癥P波的改變要比U波的改變出現(xiàn)的晚，屬嚴(yán)重低鉀血癥的表現(xiàn)，其出現(xiàn)高尖P波的機(jī)理不明，P波的特點(diǎn)：PII、III、AVF≥0.3 mV，呈尖峰型，P波基底較寬，同時伴有低鉀血癥的其他心電圖表現(xiàn)：如出現(xiàn)U波、ST-T改變等。低鉀血癥如果沒有并發(fā)其他疾病超聲心動圖沒有特征性改變。

3.1.3 腦部疾患P波的特點(diǎn)：PII、III、AVF≥0.3 mV，ST段水平延長、下移或抬高，T波高大直立或深寬倒置，U波增高，TU融合，Q-T延長，常伴各種心律失常。如果沒有并發(fā)其他疾病超聲心動圖沒有特征性改變。

3.1.4 急性肺動脈栓塞心電圖特征：劇烈胸痛、呼吸困難者驟然出現(xiàn)肺型P波，SⅠQⅢTⅢ，右束支阻滯較常見。超聲心動圖中二維超聲可表現(xiàn)為右心系統(tǒng)和主肺動脈及其分叉處血栓形成，這是肺栓塞患者在超聲檢查最直接和最明確的表現(xiàn)。同時還可出現(xiàn)右心負(fù)荷過重和肺動脈高壓的表現(xiàn)：右房、右室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動，左室變小，右室壁運(yùn)動普遍減弱，右心功能下降，劍突下四腔心切面可檢查出下腔靜脈的擴(kuò)張[4]。脈沖及彩色多普勒在肺栓塞的診斷中也起到了很重要的作用[5]；肺動脈高壓時，三尖瓣會有不同程度的反流。

3.1.5 甲狀腺功能亢進(jìn)的心電圖特征：甲狀腺功能亢進(jìn)可致正常以及異位起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，從而出現(xiàn)各種心律失常現(xiàn)象[6]。竇性心動過速且醒時與深睡時心率相差不大，PII、III、AVF呈高振幅，但P波電軸正常，P波電壓高低與甲狀腺功能亢進(jìn)病情正相關(guān)，左室高電壓，ST-T改變，常伴有房性早搏、房性心動過速、心房顫動。超聲心動圖表現(xiàn)：二尖瓣脫垂，心腔擴(kuò)大及心室肥厚，肺動脈高壓、心室收縮功能及舒張功能均增強(qiáng)。

3.1.6 先天性心臟病的心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯、右房大、右室肥大等，Schamroth認(rèn)為P波的額面電軸對于區(qū)分先天性心臟病有較大的意義，他指出額面P波電軸在-30°～+60°，PavL呈正向波的右房大通常見于先天性心臟病。臨床必須靠超聲來確診，如房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈狹窄等，超聲檢查可以發(fā)揮其優(yōu)勢，不僅僅可以確診右房、右室大，對缺損部位大小、狹窄程度進(jìn)行測評，還可以評估手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式等等。復(fù)雜的先天性心臟病的心電圖與超聲心動圖檢查結(jié)果有異同[7]。

3.1.7 其他還有交感性肺型P波是在情緒激動、交感神經(jīng)興奮時出現(xiàn)P波高尖；煙民型肺型P波[8]有大量吸煙史，戒煙后P波可恢復(fù)正常；起搏點(diǎn)游走性肺型P波多見于青壯年，多無病理意義。如果沒有并發(fā)其他疾病，這幾類P波改變的患者其超聲心動圖檢查均沒有明顯異常。

3.2 心電圖診斷右房大者并不一定真正存在右心房肥大，而在阻塞性肺部疾患（肺氣腫、哮喘病）、肺動脈高壓、先天性心臟病（房間隔缺損）等病變時，P波也可以正常。Jeffrey等提出右心房肥大的主要心電圖改變應(yīng)是V 2導(dǎo)聯(lián)P波＞0.15 mV，額面QRS電軸＞+90°，V 1導(dǎo)聯(lián)的R/S在無右束支阻滯時大于1，其敏感性為24%～35%，特異性為100%。由此可見，心電圖出現(xiàn)典型“肺型P波”與右心房肥大并無良好的相關(guān)性。由于右心房肥大時常伴有右心室肥大，故判斷右心房肥大時，應(yīng)結(jié)合右室肥大的心電圖診斷條件，其敏感性與特異性均增高。

3.3 右房肥大的心電圖改變必須結(jié)合臨床考慮。如果患者有先天性心臟病（如房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄）或慢性阻塞性肺氣腫、肺心病等，“肺型P波”的出現(xiàn)往往提示右房肥大或右房負(fù)荷增加，經(jīng)有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復(fù)正常。如果患者突然發(fā)作胸痛、呼吸困難、心電圖出現(xiàn)“肺型P波”，提示肺栓塞、右室梗死等，需要對其心電圖其它改變和臨床資料進(jìn)行綜合判斷。如果患者無引起右房肥大的病因，也無任何癥狀，不能因?yàn)镻波電壓增高而輕易下右房肥大的診斷，應(yīng)根據(jù)具體情況采用超聲心動圖及其他檢查技術(shù)除外或確定右房肥大的存在。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.026

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