交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折術后康復鍛煉指導

劉桂蘭 陳利 阮瑩

(寧夏第五人民醫院消化科 寧夏 石嘴山 753000)

股骨干屬于人體的長管狀骨，按骨折的部位不同分為上1/3，中1/3和下1/3 骨折，各部位骨折因肌肉牽拉和暴力不同而發生不同的畸形，如成角，短縮和旋轉畸形，對膝關節功能損害較大，血腫容易使股中間肌粘連，造成嚴重的膝關節活動障礙。早日開始股四頭肌和髕骨活動是非常重要的，近年來，交鎖髓內釘技術在長管骨骨折的治療中得到了日益廣泛的應用，特別是近、遠端鎖釘的應用有效地控制了骨折重疊，旋轉移位，從而擴大了髓內釘的適用范圍［1］。我科2003 年1 月到2008 年1 月使用交鎖髓內釘治療股骨干粉碎性骨折51 例，取得了良好的效果，現將護理體會報告如下:

1.臨床資料:本組51 例［58 肢］，男36 例，女15 例;年齡16 -74 歲，平均39.4 歲。閉合性骨折46 肢，開放性骨折12 肢。致傷原因:交通傷32 例，墜落傷17 例，摔傷9 例。骨折類型;股骨干骨折按AO 分類［2］B 型44 肢，C 型14 肢。受傷距手術時間6 小時-17d，平均6.2d。

2.康復鍛煉。

2.1 術后早期(0 -7d)

2.1.1 增強肌肉力量的練習 術后置患肢于舒適的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心臟水平15 -30 度左右，以利血液回流和肢體消腫，患肢局部冷敷以減少出血和切口疼痛。麻醉過后，在患肢疼痛可以耐受的情況下，指導患者進行雙下肢踝關節的背伸蹠屈和環繞活動，股四頭肌肌肉的等長收縮鍛煉，以及健側肢體的直腿抬高練習，通過健側活動帶動患肢的肌肉收縮練習，每一動作持續5 -6s 后放松，反復練習，每組20 -30 次，每天3 -4 組。根據患者情況逐漸增加收縮次數，以主動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長收縮，它可以保持肌肉的張力、做功能力和耐力，同時做雙側踝關節的環繞和內、外翻運動，每組重復20 -30 次，每天3 -4 組。并指導家屬行患肢小腿向心性按摩，以促進血液循環，預防深靜脈血栓的發生，遵醫囑給與低分子肝素鈉5000u 皮下注射。

2.1.2 增進關節活動度的訓練 術后第三天拍片復查無異常后，除繼續加強前面的功能鍛煉外，可做髖、膝關節的被動或主動屈伸活動，活動應遵循循序漸進的原則，不可操之過急。方法:(1)患者仰臥，患肢足跟貼在床上向臀部滑動，使膝關節屈曲要小于30 度，在此位置上保持5 -5s，如此反復15 -20 次，膝下墊一軟枕，使膝部抬高15 -20 度。(2)仰臥患肢腳趾上翹，將膝部用力下壓同時緊繃大腿肌肉，抬高患肢離開床面。慢慢抬起，輕輕放下，由于切口疼痛、害怕、緊張等原因，開始患者不敢進行主動練習，醫護人員可站在患側協助，一手握住患肢的足跟部，另一手輕拖患肢的腘窩部，協助患者伸膝，逐漸抬高患肢，停留5 -6s 再緩慢放下，反復數次后，可讓患者自行鍛煉，15 -20 次/組，4 -5 組/d，從抬高5 -10度開始逐漸增加，由被動到主動，直腿抬高訓練可使股四頭肌和腘繩肌的肌力增強，有利于增加患側髖部和膝部的力量。

2.2 術后中期(7 -14d)此期腫脹逐漸消退，疼痛消失，經過切口局部換藥，靜脈抗生素的應用，大部分傷口可良好愈合而拆線，此期可在床上增加髖、膝關節的屈伸以及髖關節的內收、外展鍛煉，先進行健側的練習，掌握正確的動作方法后，再進行患肢的練習，每日4 -5 組，每組20 -30次，逐漸增加鍛煉強度和次數。也可使患者坐于床邊，雙下肢懸垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕往后壓靠近臀部方向，直到患膝有牽張感為止，然后再將患踝放在健踝的前方，利用健足將患足慢慢地抬起，使患膝處于伸直位，如此反復逐漸增強鍛煉強度和時間。此訓練的目的是增加膝的屈曲度。另外，還可以在醫護人員的指導下，由家人協助或拄雙拐下地練習站立，此時重心在健側下肢，患肢盡量不負重觸地，主動伸屈習膝關節、踝關節，以改善肌肉的協調性，為行走做準備。術后第10 天可利用雙腋拐患肢不負重進行行走訓練，先邁健側下肢，用健側下肢負重，然后利用雙拐移動向前行走，患側下肢不負重，以此鍛煉健側下肢的順應性和靈活性。

2.3 術后晚期(術后2-12w)繼續加強原來的功能鍛煉，指導并鼓勵患者從床邊扶床、拄雙拐患肢不負重活動向負重過度，此期要特別注意許多患者因股骨不痛，患肢負重良好，即過早開始負重活動而造成并發癥的出現。一般術后6w 可開始患肢部分負重練習，負重要小，不應超過體重的10%，行走頻率、速度、步伐及距離要均勻，先練習平地行走，每次30-40min，4-5次/d，然后再逐步過度到上下樓梯訓練。術后2 -3 個月X 線檢查骨痂出現后開始逐漸增加負重量。完全負重應該在術后3-6 個月，以后經X 線檢查骨性愈合后進行，患者開始由部分過度全負重，并進行肌力的鍛煉和膝關節的抗阻力鍛煉，促進骨痂的塑性，使之符合生物力學，注意活動適度，以免造成新的骨折或髓內釘的疲勞斷裂。髓內釘的取出取決于骨斷類型、患者年齡、身體狀況、愈合情況、是否出現過并發癥等，一般術后1 -2 年取釘后患肢部分負重1-2 個月，避免有暴力動作，如無不適逐漸開始完全負重。

3.結果

本組患者51 例(58 肢)均獲得隨訪，隨訪時間為18 -24 個月，1 例鎖釘斷裂，主要因患者不聽勸阻，過早負重引起，術后出現短暫性靜脈栓塞1例，經應用溶栓、抗凝、改善微循環藥物及加強鍛煉后治愈。膝關節活動度小于60 度1 例，因合并有同側脛腓骨骨折功能鍛煉時有恐懼心理，鍛煉時間較晚所致;其余患者膝關節活動度均達到了正常范圍。遠期療效按馬元璋［3］評定標準;優43 例(49 肢);良5 例(6 肢);可2 例(2 肢);差1 例(1 肢);優良率達98.7%。

4.討論

帶鎖髓內釘采用中軸線固定，無彎曲應力，遠近鎖釘的應用，糾正了骨折的旋轉移位和短縮移位抗扭轉力強，且具有手術創傷小，固定牢固，早期膝關節功能鍛煉和部分負重等優點［3］。帶鎖髓內釘固定后，可是患者早期進行康復訓練。而早期的肌肉靜力性收縮運動可促進關節周圍的靜脈和淋巴水腫消退，防止關節軟骨的退變達到減輕疼痛和關節功能恢復的目的早期進行康復訓練可避免制動帶來的關節僵硬，肌肉萎縮，骨質疏松等，也避免關節僵硬后的鍛煉對骨折端產生的不利影響。因此正確地指導患者進行系統的康復鍛煉方法，能夠減少骨折并發癥，促進骨折的愈合，對提高患者的生存質量具有重要意義。

［1］ 徐云欽，馮水云，梁再躍，等.三種內固定在股骨干骨折中的應用.中華創傷骨科雜志.2011.4:316 -317.

［2］ Tomas.P.Rued(瑞士)，William M.Murphy(英國).主編，王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等主譯.骨折治療的Ao 原則［M］.第1 版.北京:華夏出版社，2008:46.

［3］ 馬元璋，陳正中，王亦璁，等.加壓髓內釘內固定的動物實驗與臨床應用，中華外科雜志，2010，(8):477 -480.