主動脈壁間血腫及其影像診斷

李志杰 李富清

(1新疆巴州庫爾勒市新城區路巴州中心血站 新疆 庫爾勒 841001;2新疆庫爾勒市解放軍第二七三醫院 新疆 庫爾勒 841000)

主動脈壁間血腫(intramural hemorrhage and hematoma，英文縮寫多為IMH，亦有AIH或IAH，)指主動脈壁內出血和局部血腫形成是一種特殊類型的主動脈夾層，也有國內學者把它作為有別于主動脈夾層的獨立性疾病。主要病理是主動脈中層滋養管破裂出血和動脈粥樣硬化斑塊潰瘍造成內膜斷裂，血液溢出至中膜外層近外膜部。高血壓、胸部鈍擊傷和巨細胞性動脈炎是其重要的病因。臨床表現為突發的急性胸痛或背痛，部分病人表現為腹痛，其疼痛有著銳性切割樣痛、撕裂樣痛或鈍痛等特點。人群以老年人為多，部位以降主動脈常見。其年發病率每10萬人口約0.5－3例。

影像學檢查對主動脈壁間血腫的診斷及治療具有重大的意義。

CT檢查，若累及全周主動脈，橫斷面則顯示為環周增厚征象，但多數僅累及局部，則呈現半月形征象。常人主動脈壁厚度通常小于3mm。當臨床有癥候群的患者，其主動脈壁厚≥5mm時，也可診斷。CT掃描有放大的傾向，當管壁增厚大于7mm，可確診。該病可伴有內膜鈣化斑內移。矢狀面掃描增厚的管壁可達1～20cm，管壁內無內膜片或內膜裂口。新鮮的壁間血腫密度高于臨近主動脈壁，通常CT值在60～70HU。完全血栓形成時，其表現為密度增強影。增強CT對IMH的顯示通常優于平掃CT。

MRI檢查陽性率較高。血腫位于中膜與外膜之間，沒有明確的內膜片，主動脈壁部分受累則呈新月形增厚，若累及動脈全周呈環形增厚，主動脈壁因出血可呈現分離的多層，主動脈壁增厚大于5MM可確診。縱向弛豫T1病變部位信號無明顯改變，但橫向弛豫T2成像，主動脈管壁呈現環形或半月形的高密度區域。管壁破裂溢出的新鮮血T2呈高信號，而1～5天的主動脈血腫T2又呈低信號，1周后血腫T1T2又呈強信號。

TEE檢查，出現局部主動脈壁增厚，壁間無回聲，沒有夾層膜、交通血流或多普勒血流信號，內膜鈣化內移。于胸主動脈和近端腹主動脈的病變部位檢查效果較好，但腹腔干以下難以看到。TEE的檢查結果受檢查者的經驗制約。

主動脈造影:因為無內膜破口，主動脈造影對IMH的診斷意義不大，但對排除主動脈潰瘍和主動脈夾層所繼發的壁間血腫具有臨床價值。

CT、MRI及超聲心動圖都是IMH有效的影像診斷技術，MRI更為全面，CT則適于急診檢查，X線胸片或超聲適于隨診觀察，一般不需要心導管和心血管造影。

影像鑒別診斷［1］1.主動脈夾層的鑒別診斷.其疾病當有大量血栓形成時，主動脈壁均有新月形影或環形增厚影，易與IMH相混淆，但IMH與真腔無交通，這是二者鑒別診斷的關鍵。必要時可作造影，造影時無血液灌注。［2］2.大主動脈炎的鑒別診斷.該疾病所導致的血管壁增厚，具有廣泛性，甚至可累及主動脈的主要分支。［3］3.主動脈粥樣硬化的鑒別診斷。該疾病主動脈壁不規則增厚，內壁不光滑，有充盈缺損及多發小潰瘍，臨床常無癥狀。而IMH呈環形或新月形增厚，且增厚大于5MM，內壁光滑，臨床有急性主動脈綜合征。［4］4.主動脈瘤伴隨血栓的鑒別診斷。其病變部位的主動脈呈腫瘤樣擴張，而壁間血腫的主動脈瘤樣擴張較少。

臨床治療主動脈壁間血腫是臨床急病，及時正確診斷是治病的關鍵。其治療主要有內科保守、外科手術及主動脈腔內隔絕術三種。除了低血壓患者外，所有病人應立即靜注抗高血壓藥物，目前多聯合使用β受體阻滯劑和血管擴張藥(如硝普鈉)。β受體阻滯劑應當在硝普鈉之前就開始應用，否則血管擴張引起反射性兒茶酚胺釋放增加，導致左室收縮力增強和主動脈射血速度增高，反而會加速血腫的惡化。主動脈壁間血腫可逐漸吸收，假腔逐漸縮小甚至消失，但如果出現主動脈壁破裂或破裂傾向，需要積極進行外科手術或介入治療。

［1］Mohr－ Kahaly S，Erbel R，Kearney P，et al.Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophagealechocardiography:findings and prognostic implications.J Am Coll Cardiol，1994，23:658 － 664.［PubMed］

［2］范占明，李宇，張兆琪等.主動脈壁間血腫研究進展.中華胸心血管外科雜志，2010，26:278 －280.

［3］張學民，李清樂，李偉等.主動脈壁間血腫的診斷和治療.中華普通外科雜志，2008，23:639 －641.

［4］Chao CP，Walker TG，Kalva SP.Natural history and CT appearances of aortic intramural hematoma.Radio Graphics，2009，29:791 －804.