心肌梗塞心電學(xué)診斷要注意的幾個問題

倪志宏

(新疆烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院心電圖室 新疆 烏魯木齊 831400)

1.典型心電圖特點:

通常不能表現(xiàn)出如前壁心梗那樣寬而深的Q 波。原因為:下壁導(dǎo)聯(lián)為間接導(dǎo)聯(lián);基本圖形為qR，Rs 形，從而不易形成QS;典型為Q3 ＞QF ＞Q2;R2 ＞RF ＞R3。

2.非典型心電圖表現(xiàn)

有2 種可能性，(1)Ⅱ，Ⅲ，aVF 導(dǎo)聯(lián)均呈QS 形。累及外側(cè)壁(廣泛下壁);下壁心梗伴LAFB。(2)Ⅱ，Ⅲ，aVF 導(dǎo)聯(lián)均呈QR，但R3 ＞RF ＞R2，為下壁心梗伴RBBB。

3.下壁心肌梗塞的擴(kuò)展:

下壁心肌梗塞擴(kuò)展到后壁:表現(xiàn)為V1 單獨(dú)T 波改變，及高R 伴ST 降低伴高尖T 波。

下壁心肌梗塞擴(kuò)展到側(cè)壁:V5V6 導(dǎo)聯(lián)T 波低平或倒置;ST 抬高及R電壓降低。

下壁心肌梗塞擴(kuò)展到前間壁:同時有V1 -V4 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波，ST -T改變。

前壁心肌梗塞。此處的前壁是指左室前壁(室中隔)，而非心臟解剖前壁(右室游離壁)前壁可分前間區(qū)及前外側(cè)區(qū)，前間區(qū)又可分高，中及下間隔區(qū)。前外側(cè)區(qū)可分心尖區(qū)及高外側(cè)區(qū)。前壁心肌梗塞在心電學(xué)上可能表現(xiàn)全部心前導(dǎo)聯(lián)均呈QS 形。原因可能為:梗塞累及前側(cè)壁;原有明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位;伴完全性LAFB。

前間壁心肌梗塞，包括中中隔及下中隔。

1.典型表現(xiàn):V1 -V3 呈QS 形，V4 呈Qr，V5 -V6 呈單向R 波(無q波)，即失去正常的中隔除極向量，如V5 -V6 仍然有q 波應(yīng)提示梗塞累及心尖部，即有廣泛前壁心梗的可能性。

2.其它形式的表現(xiàn):V1 -V4，R 波非進(jìn)行性增加(RRWP)。V1 -V2呈qRS，即有初始q 波。V4 -V6 導(dǎo)聯(lián)q 波非正常增大，即qV4 ＞qV6。公有ST-T 改變，但持續(xù)時間長或有典型衍變。V1 -V3 呈Qr 形，應(yīng)與急性肺栓塞(病史，右房大)鑒別。

3.鑒別診斷:

應(yīng)與下列情況鑒別診斷。

LBBB;LAFB;B 型預(yù)激;肺氣腫，慢性肺心病;急性肺栓塞。

心尖部心肌梗塞。為前側(cè)壁心梗的一部分，心尖部呈園錐形而對向下，左，外3 個方向。前面對向V5 -V6 導(dǎo)聯(lián)，下為Ⅱ聯(lián)，外為I 聯(lián)。改變多在V5 -V6，I 聯(lián)，而Ⅱ聯(lián)則影響較少。通常表現(xiàn)為:V5 -V6，I，Ⅱ表現(xiàn)為QR 或qR，很少呈QS 形。有時ST -T改變可出現(xiàn)在I，Ⅱ［1］。q波也可出現(xiàn)在I，Ⅱ，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上。

后壁心肌梗塞，很少單獨(dú)存在，多伴下壁或側(cè)壁心梗。

急性后壁心梗心電學(xué)表現(xiàn)為:1.V1 -V3 有高而寬的R 波;2.V1 -V3有直立，高聳，對稱的T 波;3.V1 -V3 有凹面向上的ST 降低;4.V1R 波有切跡。

1.常與下壁及側(cè)壁心梗并發(fā);2.V7 -V9 出現(xiàn)異常Q 波;3.V1 -V3出現(xiàn)高而寬的R 波，R≥0.04s，粗頓有切跡，S 波變淺或消失，R/S≥1;3.V1 -V3T 波高，直立，對稱;ST 段壓低。

后壁心梗的圖形一旦出現(xiàn)則傾向于永久存在，因此分期難于從圖形上區(qū)分，需結(jié)合臨床［2］。

后壁心梗需與下列情況相鑒別;

右室肥厚;右束支阻滯;A 型預(yù)激;假性肥大性肌營養(yǎng)不良;右位心;正常變異。

右室梗塞

發(fā)病率:經(jīng)病理檢查證實，右室梗塞發(fā)病率在13 -35%之間，多為左室梗塞的擴(kuò)展，臨床確定單純右室梗塞較少見，可能原因如下。1.Blumgart 提出，右室有Thebesian 血管一它可以從心室腔直接供血給心室壁，但至今能證實它的存在的證據(jù)不足［3-4］。2.右冠脈在收縮其及舒張期均有供血。3.右室需血量少，壓力低易于形成側(cè)支循環(huán)。心電學(xué)表現(xiàn):1.V3R -V6R 導(dǎo)聯(lián)中ST 段抬高＞0.1mv，尤以V4R 最為重要。2.V1 呈rS，V3R-V6R 呈Qr 或QS;Q ＞0.03s，Q ＞1/3R。4.常伴下壁及后壁心梗。4.可伴發(fā)2 度或3 度A -VB;RBBB 及房性心律失常等。

心房梗塞:

心房梗塞并不少見，國外報告占7.3 -17%

臨床意義:常發(fā)生并發(fā)癥:1.附壁血栓，發(fā)生率80 -84%。2.肺栓塞，發(fā)生率24%。3.大循環(huán)的栓塞。4.心房破裂，發(fā)生率70%。5.房性心律失常。6.房內(nèi)阻滯。診斷標(biāo)準(zhǔn):1.V5 -V6P -R 段上移＞0.5mm，PV1 -V2 下移(對應(yīng)性改變)。2.IP-R 段上移0.5mm;Ⅱ，Ⅲ下移。3.心前導(dǎo)聯(lián)P -R 段水平形壓低＞1.0 -1.5mm，I，Ⅱ，ⅢP-R 段壓低＞1.2mm。4.任何一種房性心律失常。5.P 波形態(tài)改變(M 或W 形)，不規(guī)則，有切跡。6.P -R 段壓低＜1mm，不能作出診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn):1.大多伴有心室梗塞;2.P 波高寬有切跡;3.P-R 段上移＞0.05mv;4.出現(xiàn)房性心律失常。

從室性異位搏動診斷心肌梗塞

心肌梗塞伴心室異位心搏，如室性早搏，室性心動過速，及完全性房室阻滯時的室性自搏心律，心肌梗塞表現(xiàn)可以在心室異位心搏得到證實，即出現(xiàn)導(dǎo)常Q 波及ST-T 改變。

1、單純心室搏動的心電學(xué)特征:(1)QRS 波:室早以正向波為主時，常寬大畸形，有切跡，呈RR 形，也可呈雙向RS 形。很少呈三向波形，不管正向或負(fù)向其前不能有q 波(初始Q，非QS 形)。(2)ST 段:ST 段與T波前支相移行，通常無等電線部分。(3)T 波兩支不對稱，近側(cè)支平坦，遠(yuǎn)支陡峭，尖端銷鈍。方向與QRS 主波方向相反，夾角多＞110°。

2、室早合并心梗時的形態(tài)特征:(2)心電圖表現(xiàn)。①影響QRS 波的改變，以正向波為主的波形，其前有初始q 波，不論q 波大小均應(yīng)提示心肌梗塞的診斷，此時室早表現(xiàn)為qR，qRR，qRs 等。上述這些也可以對心梗作出診斷。

［1］ 周學(xué)軍.大劑量多種藥物中毒致呼吸心跳驟停1 例搶救成功體會［J］.中國中醫(yī)急癥.2012(02):120.

［2］ 劉霞，王榮姣，朱向華.上消化道大出血54 例的搶救與護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志.2011(36):78.

［3］ 焦方惠.心電圖與心向量聯(lián)合檢查對心肌缺血診斷的價值［J］.中國實用醫(yī)藥.2011(35):450 -1240.

［4］ 沈衛(wèi)峰.《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》解讀［J］.國際心血管病雜志.2013(06):91.