試論股骨粗隆間骨折髓外治療的研究

陸勇

(貴州省黔南州人民醫院 貴州 黔南州 558000)

試論股骨粗隆間骨折髓外治療的研究

陸勇

(貴州省黔南州人民醫院 貴州 黔南州 558000)

隨著社會老齡化進程的加快，股骨粗隆間骨折的發生率將逐年增高。治療方式包括保守治療和手術治療，治療的目的是修復肢體的解剖結構，恢復肢體的功能，提高患者生活質量。本文就ITF髓外治療狀況作出初步探討。

股骨粗隆間骨折;髓外;治療;研究

股骨粗隆間骨折(ITF)是指股骨大粗隆至小粗隆之間的骨折，占髖部骨折的35.7%，多見于老年患者。隨著社會老齡化進程的加快，ITF的發生率將逐年增高。其發病原因主要是老年人骨質疏松，當下肢扭轉、跌倒或股骨大粗隆直接觸地時致傷。ITF的治療方式包括保守治療和手術治療，治療的目的是修復肢體的解剖結構，恢復肢體的功能，提高患者生活質量。本文就ITF髓外治療狀況作出初步探討。

1.臨床表現及診斷

ITF病人臨床表現根據骨折的類型、嚴重程度和受傷機制而不同。一般而言，主要以股骨粗隆間的腫脹、瘀斑、疼痛伴髖關節或下肢活動受限。無移位骨折通常無畸形表現，而移位骨折的典型畸形表現為下肢的短縮及外旋畸形，其外旋畸形甚至可達90°。根據患者的外傷病史、臨床表現及相應X線片通常可以做出診斷。常規行雙髖關節正位片及患髖關節側位片可對骨折線的方向、骨折塊的大小、位置以及粉碎程度做出判斷，必要時可行CT檢查及三維重建以進一步明確診斷。

2.骨折臨床分型

ITF的分型很多，不管是哪一種分型都必須應用簡便，并能夠指導治療，同時提示預后，才具有臨床意義。目前ITF臨床應用的分型主要有Evans分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，AO分型(1981)等分型方法。

3.髓外固定系統

3.1 斯氏針

使用3～4枚直徑3.5 mm斯氏針打入股骨頸內成菱形分布固定。優點是創傷小、抗壓、抗彎、抗旋轉能力強，缺點是對骨折斷端缺乏加壓作用，容易松動和脫針，對老年骨質疏松病人表現的尤為明顯，現基本被空心拉力螺釘替代。

3.2 空心加壓螺釘

3枚空心加壓螺釘經克氏針導向置入后，呈"品"字形分布，能夠對骨折斷端進行有效加壓，克服了斯氏針松動和脫針的缺點。手術可在局麻下進行，切口小，安全，對全身影響小，適用于身體狀況差、難以耐受長時間手術者。此法內固定用于EvansⅠa型穩定型骨折效果確切，對其他類型骨折，由于無法抗屈曲內翻應力，極易導致內固定松動，應避免使用。

3.3 角鋼板

角鋼板于1959年由AO發明并開始應用于臨床。角鋼板的刃部和鋼板是一整體結構，刃部為"U"型剖面，刃部與鋼板之間形成固定角度，常用的有95°和130°。角度鋼板具有力學強度高、抗旋轉能力強等優點，但不能承受持續剪切負荷，對骨折端無加壓作用，手術創傷大，出血多，手術操作要求高，置入時要一次性成功，術后內固定容易松動、斷裂，很容易出現髖內翻畸形等并發癥，現臨床已應用很少。

3.4 動力髖螺釘(DHS)

DHS由一枚拉力螺釘、套筒鋼板和加壓螺絲釘組成，經過拉力螺釘及側方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體。其釘板結構符合髖部生物力學要求，具有抗彎強度好，動力、靜力加壓及張力帶作用，以達到堅強的內固定。多年臨床經驗證明，DHS治療EvansⅠa、EvansⅠb型穩定型ITF具有很好的臨床療效，但應用于EvansⅠc、EvansⅠd、EvansⅡ型不穩定型ITF，易導致髖內翻畸形、鋼板斷裂、內固定失敗等并發癥。

3.5 動力髁螺釘(DCS)

DCS具有DHS的優點，比DHS的適應癥更廣泛，也可在DHS內固定失效翻修時使用［1］。DCS最早應用于股骨遠端髁間骨折，由AO首先倡導用于ITF。DCS由鋼板部、動力加壓拉力螺釘、加壓鎖釘三部分構成。

DCS結構上類似懸臂梁系統，且動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°，這種設計更適合股骨近端解剖結構和生物力學要求，可以起到牢固固定的作用，以降低骨折端發生旋轉和移位的幾率。

3.6 股骨近端解剖鋼板

股骨近端解剖鋼板按照股骨近端解剖學所設計，能與股骨外側骨皮質緊密貼附，近端采用3～4枚普通拉力螺釘從不同角度固定股骨頭頸部，有一定的抗旋作用。但由于普通螺釘不能與鋼板形成一個整體，穩定性及抗拉力能力差，很容易出現內固定松動、滑脫，而導致髖內翻畸形，現臨床已基本淘汰。

3.7 經皮加壓鋼板(PCCP)

由一塊鋼板、兩枚頭頸拉力螺釘和三枚股骨干螺釘組成。與其他內固定置入方式相比，PCCP只需切兩個2cm的小口，就可將鋼板置入股外側肌下貼靠在骨膜外，這種手術方式即保護了骨折周圍血運又對骨折周圍軟組織損傷小，更有利于骨折愈合。股骨頸兩枚拉力螺釘固定，使骨折塊更加穩定，能有效防止股骨頭頸部的旋轉和股骨距的塌陷，且釘板之間是鎖定關系，可以很大程度減少退訂現象，使內固定的牢靠性更加穩定，術后能夠早期下床活動，有效的減少了術后并發癥。由于股骨頸較為狹小，術中不允許反復多次鉆釘道，否則將容易導致內固定失敗或增加術后并發癥機會，故對手術醫生的要求比較高，盡量做到一次性鉆孔、置釘成功。

4.結束語

隨著老年ITF發生率逐年增多，內固定材料不斷更新，以及患者對生活質量要求的不斷提高，ITF手術方法和內固定材料選擇方面，還存在很多爭議。每一種內固定材料都有其優點和缺點，沒有任何一種內固定材料是萬能的，能夠解決所有類型的ITF。盡管國內外有相當數量的文獻對不同手術方法治療ITF進行了研究探討，但仍缺少大規模隨機試驗的數據支持［2］。筆者認為，希望通過收集、整理、歸納既往治療ITF的臨床資料，并進行大規模的臨床病例分析，制定出一個綜合有效的治療ITF的統一標準，才有可能從根本上解決臨床上對ITF處理辦法的爭議問題。

［1］陳以圣.人工髖關節置換術與內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國當代醫藥，2013，20(24):66－67.

［2］孫勁.股骨粗隆間骨折髓外內固定方法的進展［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(2):120－122.

R683.42

B

1009－6019(2015)07－0106－02