基層醫院將成為本科臨床實習主要基地之我見

李芳勇

基層醫院將成為本科臨床實習主要基地之我見

李芳勇

從2015年起，各省（區、市）全面啟動住院醫師規范化培訓工作，本科畢業規培3年、專科畢業2年后規培2年。3年后每年有多于本科同類專業實習生3倍的規培生，進入各附屬醫院及“三甲”醫院，各附屬醫院及“三甲”醫院教學工作重點，將是住院醫師規范化培訓。本科臨床實習教學必須、只有戰略轉移至基層醫院，基層醫院將成為本科臨床實習主要基地。基層醫院對于本科臨床實習教學來講，具有“患者多、病種多、操作多、動手多”的優勢，完全能勝任本科臨床實習，理論上講應該是最佳的本科臨床實習基地。如何建好基層醫院臨床實習基地，本文從明確教學目標，提高教學意識，轉變工作理念；建立健全科學的管理模式和規范的管理制度；充分利用多媒體教學，嚴格落實臨床技能訓練；改變傳統教育模式，實施多元化教學方法四方面進行探討。

基層醫院；醫學本科生；實習基地；建設

2014年1月16日，國家衛生計生委等七部門聯合出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，要求到2015年，各省（區、市）須全面啟動住院醫師規范化培訓工作；到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師，或已從事臨床醫療工作并取得執業醫師資格證書，需要接受培訓的人員。全部接受住院醫師規范化培訓（簡稱規培），本科畢業規培3年。專科畢業2年后規培2年。這無疑是一項重大戰略舉措，是我國醫學教育史上新的里程碑。3年后每年有多于本科同類專業實習生3倍的規培生，進入各附屬醫院及“三甲”醫院。培訓時間長、人員多、任務重，各附屬醫院及“三甲”醫院教學工作重點將是住院醫師規范化培訓，本科臨床實習教學必須、只有戰略轉移至基層醫院，基層醫院將成為本科臨床實習主要基地。本文所指的基層醫院，是指縣（市）級或二級醫院，床位為300～500張，工作員500～800人，是臨床治療型醫院，是老百姓看病的主要場所，是臨床疑難常見病、多發病以及急危重癥患者的救治中心。對于本科臨床實習教學來講，具有“患者多、病種多、操作多、動手多”的優勢，完全能勝任本科臨床實習，理論上講應該是最佳的本科臨床實習基地。為此，基層醫院應該未雨綢繆，從宏觀及微觀層面，將教學工作落到實處。各醫學院校也應對本科臨床實習基地，做好重新洗牌的準備，積極參與及指導新擬定的實習基地建設，力爭學院、醫院、實習生三嬴的局面。本文將從以下幾方面探討基層醫院臨床實習基地的建設。

1 明確教學目標，提高教學意識，轉變工作理念

從第一次醫學教育革命提出“以醫院為中心培養合格的醫生”作為醫學教育模式，到上世紀八十年代美國提出第二次醫學教育革命，傳統的醫學模式已轉變為“生物-心理-社會”模式，醫療服務從“以疾病為中心”轉向“以患者為中心”，醫療方式也由“診斷-治療”型轉變為“預防-診斷-治療-康復”型[1]。這些革命性的變化，催生了一系列的醫學教育新要求、新目標，1992年，世界衛生組織衛生人力開發教育處Boelen博士提出了“五星級醫生”的概念[2]；1998年的《愛丁堡宣言》提出了醫學教育的目標[3]；1999年國際醫學教育組織（IIME），制定本科醫學教育“全球醫學教育最低基本要求”（GMER）[4]。良好的語言交流能力、完善的自我學習能力、過硬的問題解決能力和健康的醫學職業人格，是醫學生在經過了醫學教育后必須發展起來的最核心、最基本的能力[5]。著力培養人文精神和科學精神相結合的具有一定實踐能力的醫學人才，是現代教學醫院的教學目標[6]。

醫療、教學是基層醫院工作的兩大重點，相輔相成，是醫院綜合實力的體現。基層醫院如何提高醫院軟件水平和競爭力，是醫院所面臨的重大課題。通過開展創建教學醫院工作，可以提高醫院管理水平;通過教學活動，既可以提供機會鍛煉發現人才，又能促進醫療質量，達到教學相長、相得益彰的效果。同時隨著醫學模式的轉變，要從臨床型逐步過渡到教學型，最終達到學習型[7]。搞好臨床教學，轉變醫務人員的工作理念，醫院領導首先統一認識，通過大大小小的會議和不同的場合，不斷強調臨床教學的重要性和其中的深遠意義，明確指出：科研能夠提高醫院的技術水平，教學能夠提高醫務人員的理論水平和規范我們的醫療行為，隨著醫院的發展，醫務人員必須改變工作理念，再也不能做每天只是應付日常工作和掌握本專科幾個病種的診治那類純粹的臨床醫生，純粹的臨床醫生顯然已不能適應醫院發展要求，必須借助創建高等醫學院校非直屬附屬醫院這一平臺，走臨床、教學、科研并駕齊驅的學術道路，醫院才有持續發展的動力[8]。

2 建立健全科學的管理模式和規范的管理制度

建立健全臨床教學管理機制與制度，是抓好教學管理的基本保障。至少包括四個方面：教學管理制度、教師管理制度、實習生管理制度、各種記錄表格。在教學實踐中還須不斷加以修改和完善，使臨床教學工作規范有序，有章可循，逐步走上制度化、規范化的管理軌道，有效地保證了醫療安全。臨床教學管理在遵循教學規律的前提下，應遵循醫院管理機制，做到臨床教學工作與醫院日常診療工作相互協調、相互促進。

教學管理制度是臨床教學管理實施的保障，是臨床教學正常運行的前提。要求帶教教師嚴格遵循教學大綱的規定來培養學生，重視醫學生的基本技能訓練，培養醫學生獨立分析問題和解決問題的能力。至少建立包括“崗前培訓教育制度”、“集體備課制度”“教學查房制度”等20余制項度。

教師管理制度是從責、權、利3方面，對各級教職人員的職責、行為、目標進行規范。臨床帶教老師是實習生專業實踐的啟蒙者，他們自身素質的高低直接影響教學質量。建設一支高素質的臨床師資隊伍，是保證臨床教學質量的前提，故必須十分重視師資隊伍的管理，把它作為首要任務抓緊抓好，至少建立包括“分管副院長職責”、“教學秘書職責”、“帶教老師教學規范培訓制度”、“優秀帶教老師評選方法”等15項制度。

實習生管理制度是加強對實習生的監督管理，為教學工作鋪設良好的基礎。實習階段是同學最容易出問題的階段，進入臨床實習，接觸社會的機會突然增加，一些社會不良習氣容易乘虛而入，這時又是學校、醫院管理交替階段，更要加強引導和管理，嚴格考勤、考核、評定工作。至少建立包括“實習生職責”、“實習生出科考核制度”、“實習生考勤制度”等多11項制度。

3 充分利用多媒體教學，嚴格落實臨床技能訓練

多媒體技術是以計算機為中心，把語音處理技術、圖象處理技術、視聽技術都集成在一起，形成具有圖、文、聲并茂甚至有活動影像的教學資料。使課堂教學內容變抽象為形象、變靜態為動態、變復雜為簡單、變無味為有味，從而達到優化教學的目的[9]。基層醫院至少要建立院內的多媒體網絡教學系統。具備學員可以通過網絡進行學習，教師可以通過網絡進行授課以及多種教學輔導活動：管理教學、編輯課件、與學生討論，維護習題庫、統計分析學生學習情況等。要求每位老師具有多媒體教學設計方案的能力和制作優質課件的水平。

醫學模擬教育是利用多種局部功能模型、計算機互動模型以及虛擬科技等模擬系統，創設出模擬患者和模擬臨床場景，利用更加科學和人性化的教學和考核手段培養醫學生敏捷正確的臨床思維，全面提高學生的臨床綜合診斷能力及各項臨床操作技能，從而有效減少醫療事故和糾紛在臨床實踐中的發生[10]。基層醫院一定要建立《臨床技能實踐教學中心》，中心至少要建兩大平臺，9個實訓室，即基本技能訓練平臺（診斷基本操作訓練室、手術基本操作訓練室、急診基本操作訓練室），專科技能訓練平臺（內科實訓室、外科實訓室、婦產科實訓室、兒科實訓室、五官口腔實訓室、護理實訓室）。擬定一套循序漸進的訓練方法，要求實習同學在崗前培訓時，進行診斷基本操作訓練，爾后下科室，先進行專科訓練，在教師的指導下互相練習，人人過關（列為必考項目），操作熟練后再在病房具體臨床實踐。如內科臨床操作技能方面：學生再利用各種穿刺模型進行反復練習（四項穿刺：胸穿、腹穿、腰穿及骨髓穿刺），外科臨床操作技能方面：外科無菌技術（洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等）、外科基本手術操作（切開、止血、打結、縫合等），婦產科臨床操作技能方面：四步觸診法、骨盆測量、正常分娩、婦科雙合診、三合診、陰道窺器檢查、生殖道分泌物檢查等。

4 改變傳統教育模式，實施多元化教學方法

傳統教育模式主要體現在以灌輸式的教學方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心，以傳授知識為宗旨。課程設置失調，教學方法機械，造成了學生與實踐脫節，限制了學生獨立思考和自學的能力。現代教學方式是以教學內容為中心、以學生的自主學習和關鍵知識為切入點，建立精品課程和視聽教育網絡教學資源的全方位互動教學方式[11]。

當前常用的教學方法包括以問題為基礎的教學（PBL）、病例中心式教學（CBL）、講授法教學(LBL)、啟發式教學、循證醫學教育、混合教學模式(B-learning)、PBL與標準化患者(SP)聯合教學法、網絡探究課（Web Quest）教學模式、基于團隊的教學法(TBL)、Seminar教學法、Sandwich教學法、聚徒教學等[11-13]。基層醫院完全有條件、有必要推行這些教學方法，對全體老師要進行教學方法的培訓，使之了解、掌握和實施多元化教學方法，如教學查房時可以聯合應用PBL、LBL及啟發式教學方法；又如病例討論時可以聯合應用CBL、PBL、LBL、TBL、Sandwich教學法及Seminar教學法。各醫院可以組織編寫《PBL案例集》《CBL典型病例集》。

總之，基層醫院一定要順應時代飛速發展的要求，不斷拓寬思路，不斷內化，建立發展機制，使醫院成為最佳的本科臨床實習基地。

[1] 周道清，孫立榮.新形勢下醫學教育人才培養模式的研究[J].中國高等醫學教育，2009（9）：42-44.

[2] 曾誠，張偉，宛小燕.以培養目標定位醫學生核心能力標準[J].醫學教育探索，2004，3（1）：23-27.

[3] 宮福清，戴艷軍.我國醫學生總體培養目標定位的思考[J].醫學與哲學，2012，33（5）：36-38.

[4] 美國中華醫學基金會．全球醫學教育最低基本要求[J]．醫學教育，2002（4）：23-25.

[5] 周繼芳，朱德超，王緒倫.新形勢下醫學生核心能力探析[J].中國醫藥導報，2012，9（2）：115-117.

[6] 游金輝，陳耀輝，張小明，等.以人為本—注重醫學生的綜合素質培養[J].成都醫學院學報，2010，5（4）：363-365.

[7] 李春華，黃艷梅，張日華，等.創建教學醫院 提升基層醫院全面建設[J].現代醫院，2004，4（12）：12-13.

[8] 李玉巧，司徒升，沈宇清，等.如何提高基層醫院臨床教師的教學水平[J].現代醫院，2009，12（9）：124-126.

[9] 穆亞梅.利用信息技術優勢推進醫學教學改革[J].衡水學院學報，2012，14（4）：105-106.

[10] 李劍.醫學模擬教育與醫學教育革命[J].中國醫院，2004，8（7）：73-74.

[11] 王德盛，孫偉，周亮，等.常用醫學教育方法的研究與探討[J].陜西教育，2011（11）：94-95.

[12] 張珺，梁亞軍.Sandwich教學法在臨床腫瘤學教學中的應用探討[J].中國醫學教育技術，2013，27（5）：581-582.

[13] 宋京，張東華，郭勁松，等.以團隊為基礎的教學模式對醫學生學習效果影響的Meta分析[J].中國高等醫學教育，2013（10）：65-66.

From 2015 onwards, various provinces (regions and municipalities) start residency training.Undergraduate graduation compliance training for 3 years, college graduates 2 years after 2 years of rule. After three years than similar undergraduate interns each year 3 times subject to Pearson, entered the hospital and "top three" hospitals, affiliated hospitals, and "three" teaching hospitals focus will be the standard training of resident doctors. Clinical practice of undergraduate teaching, the only strategy towards primary hospital, undergraduate clinical practice in grass-roots hospital will be the main base. For undergraduate clinical practice teaching in basic level hospitals, with "patients, diseases, operations, hands-on" advantage, is competent for undergraduate clinical practice, in theory, it should be the best undergraduate clinical training base. How to build grass-roots hospital clinical practice base, from the clear teaching objectives, teaching awareness-raising, transformational work philosophy; Norms of establishing and perfecting scientific management mode and management systems; Full use of multimedia teaching, strictly implement the clinical skills training; changing the traditional mode of education, diversified teaching methods in four aspects are discussed.

Basic-level hospitals; Medical undergraduates; Practice base; Construction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.107

廣東 518107 深圳光明新區中心醫院 （李芳勇）