膽囊切除術中經膽囊管膽道造影的臨床意義

呂文成

膽囊切除術中經膽囊管膽道造影的臨床意義

呂文成

目的 探討經膽囊管膽道造影對治療膽囊炎的臨床意義。方法 選取60例膽囊切除術患者，所有患者均采取經膽囊管膽道造影，分析患者手術后的陽性及造影檢查情況，并對比分析造影檢查與超聲檢查的符合率。結果 本組60例患者膽道造影插管均成功，其成功率為100%。經過手術證實，47例患者通過超聲探查取石成功，其超聲符合率78.33%（47/60）；造影檢查60例，其中陽性48例，陰性12例，經過手術證實，48例患者中，47例為陽性，1例陰性，造影符合率為97.92%（47/48）；2組診斷方式相比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后患者復查未發現膽道損傷和結石殘留的情況，隨訪也未見患者具有并發癥。結論 通過膽囊管膽道造影可以有效的提高診斷的符合率，有效減少并發癥的發生，對膽囊切除患者的治療有著重要的臨床指導意義。

膽囊切除術 膽道造影 臨床意義

膽囊結石是指發生在膽囊內的結石所引起的疾病，是一種常見病。近年來,隨著老齡化社會的加劇及人們飲食習慣的變化,膽囊結石發病率顯著增加,且女性明顯高于男性。膽囊切除術是外科常見術式，對于治療膽石癥等膽囊疾病療效顯著[1-2]。在膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者中，有的患者會因為家庭經濟的因素或自身的原因等無法使用磁共振胰膽管造影(MRCP)和經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)方式進行診斷，進而很難確定手術方式，若盲目的檢查也有可能對患者的膽道造成一些不必要的損傷，若放棄探查很有可能會導致二次手術，對患者的傷害更大[3]。本文通過膽囊切除術中經過膽囊管膽道造影能夠增加診斷的符合率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省響水縣人民醫院2012年1月～2014年1月收治的60例膽囊切除術患者,對其臨床資料進行回顧性分析，其中男15例,女45例，年齡18～75歲,平均年齡（47.5±3.9）歲。根據患者的臨床表現、體征和檢查結果顯示，都存在膽道及膽囊結石，均未進行MRCP和ERCP進一步進行診斷。病程4個月～37年，平均病程（9.8±5.5）年；本組60例患者中，有6例患者合并膽囊息，5例患者合并膽源性胰腺炎；32例患者存在一過性黃疸史，通過采取B超檢查，沒有發現膽道梗阻現象；有25例患者經過超聲檢查2次以上，其結果表明具有膽總管擴張現象，但不存在膽總管結石；4例患者膽總管擴張1.1～1.5cm，有3例患者膽囊三角解剖檢查不清楚，2例患者經檢查發現膽道解剖變異。

1.2 常規檢查

1.2.1 B超檢查 B超是膽道及膽囊結石的首選檢查手段，顯示中可見膽囊壁內側面附著小乳頭狀凸起，多數有蒂、不隨體位改變而移動，其后方無聲影，可以是1個，也可以多個。

1.2.2 CT檢查 CT檢查對組織密度的分辨率較高，不管是肝內結石還是肝外結石，對膽道結石可以做出準確的診斷，在使用CT檢查時，膽道結石結果均顯示高密度均勻或不均勻的陰影，很容易識別，而膽囊結石會因為改變體位而隨著移動。慢性膽囊炎常合并結石，CT能清楚地顯示陽性結石，陰性結石仍需要行造影CT掃描(靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸)。

1.2.3 平片檢查 20%的膽道結石是透X線的，所以，在腹平片或右上腹平片中可以見到單個或多個的高密度陰影，大小不一，形態多樣化，看到這些征象可以對膽道結石的做出診斷。

1.3 方法 本組60例患者經詳細檢查確診后，均采取開腹膽囊切除術進行手術治療，所有患者經膽囊管膽道造影。因此，在完成膽囊切除后，在患者的膽囊管殘端應留1.0cm左右不作結扎處理，用于膽管造影。具體的操作步驟為：第一，檢查預留的殘端，并進行確定此殘端不存在阻塞和結石的情況，然后經過此殘端將膽道造影鉗置入，用硬膜外導管或膀胱經輸尿管導管經造影鉗插入至膽總管內大約1～2cm處的位置，進而使用7號絲線固定接頭，同時注意松緊適宜；再將生理鹽水注入，經過確認無泄漏后，使用生理鹽水將60%復方泛影葡胺注射液稀釋得到30%的復方泛影葡胺，再將其大約20mL的復方-泛影葡胺注入膽總管內，夾閉，拍第一次片。第二，使用生理鹽水將60%復方泛影葡胺注射液稀釋得到30%的復方泛影葡胺，再將其大約20mL的復方泛影葡胺注入膽總管內，再拍第二次片，若在為患者造影過程效果不佳，可以使患者改變體位，取右側臥位且頭低腳高，再次進行拍片。經膽道造影后，其結果顯示為呈陽性患者，便可以為患者進行常規的膽管切開術或經膽囊管膽道鏡取石術，將結石取出。第三，為患者取石后，應囑患者術后再次造影檢查同時B超復查，檢查是否有結石遺漏和造影效果。

1.4 觀察指標 記錄患者造影后的陽性情況以及術后復查的結果。并對造影檢查和超聲檢查的符合率進行對比分析，分析其臨床意義。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS15.0統計學軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組60例患者膽道造影插管均成功，其成功率為100%。經過手術證實，47例患者通過超聲探查取石成功，其超聲符合率78.33%（47/60）；造影檢查60例，其中陽性48例，陰性12例，經過手術證實，48例患者中，47例為陽性，1例陰性，造影符合率為97.92%（47/48）；2組診斷方式相比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后患者復查未發現膽道損傷和結石殘留的情況，并對進行3～20個月的隨訪觀察，所有患者的術后恢復均良好。未發現發生膽管狹窄、膽總管結石殘留等術后并發癥。

3 討論

膽囊結石是臨床上較為常見的疾病之一，隨年齡增長，發病率也逐漸升高，女性明顯多于男性[4]。肝臟分泌膽汁以及膽囊儲存并吸收、排空膽汁受飲食狀態影響和調節，長期飲食不規律、經常熬夜會打亂人體的生物鐘，很容易造成膽汁分泌和膽囊收縮不規律，日積月累進而功能失調，形成膽汁淤積，排泄障礙，最后形成結石，給日常生活和工作帶來嚴重的影響[5]。膽囊結石可以引起急性膽囊炎膽囊的急性化膿性炎癥,是臨床常見的一種急性腹痛。這種疾病的常見原因包括：(1)結石在膽囊管,可能導致阻塞膽囊內膽汁郁積,濃縮的膽汁鹽損傷引起的膽囊粘膜炎癥。(2)細菌感染,常見的致病菌綠膿桿菌、大腸桿菌、氣桿菌等主要從膽道逆行。(3)化學刺激，高濃度的膽汁鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。發生在外傷或無關的腹部手術后膽道中[6]。B超是膽道及膽囊結石的首選檢查手段，顯示中可見膽囊壁內側面附著小乳頭狀凸起，多數有蒂、不隨體位改變而移動，其后方無聲影，可以是1個，也可以多個。20%的膽道結石是透X線的，所以，在腹平片或右上腹平片中可以見到單個或多個的高密度陰影，大小不一，形態多樣化，看到這些征象可以對膽道結石的做出診斷。正常膽道在X線片看起來邊緣光滑整齊，可以看到左右肝管和一些小分支，膽總管的直徑不超過1cm，向下逐漸變細如鵝毛管狀，還可以看到造影劑進入十二指腸。膽道造影的方法很多，一般分為排泄性膽道造影和直接膽道造影兩大類[7]。

本文通過研究表明，本組60例患者膽道造影插管均成功，其成功率為100%。經過手術證實，47例患者通過超聲探查取石成功，其超聲符合率78.33%（47/60）；造影檢查60例，其中陽性48例，陰性12例，經過手術證實，48例患者中，47例為陽性，1例陰性，造影符合率為97.92%（47/48）；2組診斷方式相比較差異具有統計學意義（P＜0.05)。結果顯示，造影可以提高膽囊疾病陽性診斷率。該方法雖有效的防止了一些不必要的膽道損傷，但在造影中仍需要注意以下3點：(1)術前做好探查準備工作；(2)在插管前盡量將殘留里的膽管游離出來并于夾閉，注意動作輕柔，防止膽道損傷，不要過深或過淺，防止顯影效果不良，或導管脫落的情況；(3)在造影前，注意排空導管內的空氣，可以采取裝生理鹽水的方法將其排空。防止患者造影結果呈假陽性，同時應注意注射時速度要適宜，避免過快或過慢，以使得造影獲得最佳效果[8]。

綜上所述，造影可以提高膽囊疾病陽性診斷率，膽囊切除術中經過膽囊管膽道造影可以有效的增加診斷的符合率，進而降低患者膽道損傷和結石遺漏的情況，具有重要的臨床意義。

[1] 周健勇.經膽囊管膽道造影在膽囊切除術中的臨床應用體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(17):2811.

[2] 焦成文,王堅,張大治,等.小切口膽囊切除術中經膽囊管膽道鏡取石體會[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(5):406-408.

[3] 熊世龍.術中經膽囊管造影在復雜膽囊切除術中的應用[J].吉林醫學,2010,31(28):4920-4921.

[4] 余元東.開腹膽囊切除術中膽道造影在基層醫院中的應用[J].中國鄉村醫藥,2014,21(18):62-63.

[5] 尉金橋.再次膽囊手術31例臨床分析[J].大家健康(學術版), 2014(6):133-134.

[6] 劉澤良.微創治療膽囊結石合并膽管結石57例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2014(5):328-331.

[7] 宮金偉,許軍,劉春富.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術及術中使用超聲刀直接處理膽囊動脈的療效分析[J].臨床肝膽病雜志,2014(8):772-775.

[8] 閆北平,鄭圣保,國維克,等 膽囊切開引導膽囊管在復雜膽囊切除術中的應用體會[J].海南醫學,2014(14):2145-2147.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.037

江蘇 224600 江蘇省響水縣人民醫院普外科 （呂文成）