外科手術治療肝硬化合并肝膽結石的臨床效果體會

黃乃鵬

外科手術治療肝硬化合并肝膽結石的臨床效果體會

黃乃鵬

目的 總結外科手術治療肝硬化合并肝膽結石的臨床效果體會。方法 選取肝硬化合并肝膽結石患者100例為研究對象，根據患者肝功評估結果、體質、手術耐受選擇合適外科術式治療，觀察治療效果與并發癥。結果 100例患者治愈率71.0%（71/100），好轉率27.0%(27/100)，死亡率2.0%(2/100)，術中出血發生率7.0%(7/100)，并發癥發生率24.0%(24/100)，以切口感染、肺部感染、腹腔積液、膽管出血、上消化道出血、腎功能衰竭為主。結論 外科手術治療肝硬化合并肝膽結石患者手術效果較好，但是需注意做好術前預防并發癥措施和術后治療，減少對患者傷害，促使其及早康復。

肝硬化；肝膽結石；外科手術；并發癥；預防

臨床中肝硬化合并肝膽結石是常見病癥，主要是由于肝硬化患者肝功損害影響膽固醇、膽色素、膽汁酸等物質新陳代謝導致膽管、膽囊損害，致使肝膽結石發病率明顯提升[1]。肝硬化合并肝膽結石患者因門靜脈高壓影響，外科手術治療并發癥較多，手術風險大，易導致患者說術中或術后大出血及死亡，因此加強臨床外科手術治療體會總結十分必要。本次研究以肝硬化合并肝膽結石患者100例為研究對象，總結外科手術治療效果體會，臨床診療報告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以廣西欽州市第一人民醫院2011年5月～2014年10月間收治的肝硬化合并肝膽結石患者100例為研究對象，納入研究患者均經過臨床B超與CT確診，排除干擾因素，符合外科手術適應證，簽署治療同意書。100例患者中男57例，女43例，年齡25～59歲，平均年齡（34.6±4.2）歲，酒精性肝硬化24例，肝炎型肝硬化68例，其他類型肝硬化8例；單純膽囊結石25例，膽總管結石31例，膽囊合并膽管總結石44例；Child-Pugh肝功分級A級51例，B級32例，C級17例。臨床表現：所有患者均伴有不同程度的上腹部疼痛、脾腫大、脾功能亢進，6患者有不同程度的畏寒、發熱癥狀,3例患者上消化道出血，2例患者黃疸，1例患者腹水。實驗室檢查顯示丙氨酸轉氨酶異常、白細胞升高，凝血時間均有明顯延長[2]。

1.2 方法 根據患者臨床肝功評估結果、癥狀體質情況、手術耐受情況酌情選擇不同外科手術進行治療，100例患者中行單純膽囊切除術患者35例，行膽囊切除術+膽管切開取石+T管引流術患者51例，行腹腔鏡膽囊切除術+膽管切開取石+膽管鏡探查取石+T管引流術患者14例。患者行氣管插管全麻，取仰臥位，做手術切口，觀察腹腔內膽囊、膽管內結石分布情況，依據具體分布情況酌情選擇結石清除術，需注意膽囊有積液患者要先減壓后切除，對多發性結石且膽囊三角解剖關系較為復雜患者要先取結石后切除，手術完成后予以引流，并給予術后對癥治療，導管置管5～7d后拔除，對出現并發癥患者給予對癥治療。所有患者均順利完成手術，觀察患者手術效果與并發癥發生情況。

1.3 觀察指標 對患者手術治療有效率、術中出血情況進行觀察，療效評估標準為：肝硬化癥狀和膽結石均沒有改善為無效；肝硬化癥狀有所改善，膽結石基本消失為好轉；肝硬化癥狀基本消失或顯著改善，膽結石全部消失為治愈。

2 結果

100例患者均順利完成手術，徹底治愈患者71例，治愈率71.0%，癥狀好轉患者27例，好轉率27.0%，2例患者死亡，死亡率2.0%。

手術中發生出血患者7例，術中出血發生率為7.0%，術后并發癥包括：切口感染6例、肺部感染8例、腹腔積液3例、膽管出血4例、上消化道出血2例、腎功能衰竭1例，共計24例患者，并發癥發生率為24.0%，采取對癥治療后好轉。

3 討論

患有肝硬化的患者比起非肝硬化患者其肝膽結石發病率高達200%～300%，肝膽結石在肝硬化患者群體中的高發病率意味著其手術治療中要格外注意取石[3]。研究顯示，肝硬化患者因自身肝功損害、紅細胞破壞易引發高膽紅素血癥，膽管內膽紅素趁機與單機代謝紊亂會支持膽固醇超飽和，導致血管內結晶沉淀，患者門靜脈高壓癥的存在會進一步弱化胃腸道粘膜屏障功能，致使膽管內細菌與膽紅素結合加速結晶沉淀，此外膽囊收縮功能弱化、囊壁增厚、靜脈曲張淤血等都會導致結石形成，肝硬化與肝膽結石二者互為因果，造成惡性循環，嚴重威脅患者生命安全[4-5]。應用外科手術治療肝硬化合并肝膽結石，術中出血幾率較大，這是由于患者肝功弱化，自身肝臟凝血酶原、纖維蛋白原與凝血因子等無法維持正常凝血功能，脾臟腫大與功能亢進破壞血小板，術后各類并發癥較多，與術中操作不當、患者免疫力下降、血中醛固酮升高、抗利尿素升高等有關，還會因術后感染導致多臟器功能衰竭引發死亡[6]。

鑒于肝硬化合并肝膽結石患者外科手術不可避免的風險，要做好手術風險評估與并發癥預防舉措、術后處理，以減少手術對患者危害，提升患者生存幾率與生存質量。患者手術風險主要集中在膽道手術中，主要是由于肝臟萎縮導致膽囊床抬升、術中膽囊視野暴露困難，尤其是膽囊三角解剖關系較為復雜患者會伴有水腫、纖維化、增厚等情況，導致分離解剖困難；還有部分患者肝硬化肝外門靜脈受阻導致包括肝十二指腸韌帶與膽囊在內的多個器官出現靜脈曲張現象，影響手術操作，還有部分患者因手術出血加重操作負擔[7]。

對于肝硬化合并肝膽結石患者外科手術后并發癥發生率較高情況，要做好術前預防措施與術后治療處理。目前肝硬化合并肝膽結石患者臨床外科手術并發癥發生率平均27%左右[8]，本次治療研究中發生率為24%，基本上處于同一水平，要改善此種情況，術前要做好嚴格檢查，確保術前全面了解患者肝臟代償能力與儲備功能，根據患者手術耐受、癥狀體征表現選擇合適術式，提前采取針對性防護手段，尤其是針對術中出血、腹腔積液清除，提前服用抗生素、肌內注射維生素K等。針對術中較常出現的出血情況要及時電凝止血，在肝門、十二指腸韌帶處做好縫扎，確保患者血壓維持正常水準，患者術后要及時改善水電平衡，進行吸氧、補液等，降低術后感染幾率，以此降低死亡率，確保患者及早康復。

綜上所述，外科手術治療肝硬化合并肝膽結石患者手術效果較好，但是需注意做好術前預防并發癥措施和術后治療，減少對患者的傷害，促進其及早康復。

[1] 張勁中,廖海波,楊進華.肝硬化合并膽結石84例的外科治療分析[J].中國社區醫師(醫學專業),2011，27(17):76-77.

[2] 石廣才.外科治療肝硬化合并膽結石的效果體會[J].大家健康(學術版),2013，29(23):74-75.

[3] 唐永昌,劉偉喜.肝硬化門脈高壓癥合并膽結石的外科手術療效觀察[J].中國醫藥指南,2013，11(30):6327.

[4] 徐紹涌,譚志軍,童浩,等.肝硬化合并膽結石的外科治療體會[J].當代醫學,2014，20(13):68.

[5] 王有凱.探討肝硬化合并膽結石外科手術的治療效果[J].中外健康文摘,2014，21(11):115-116.

[6] 梅禮強,唐先斌,岳紅.肝硬化門靜脈高壓合并靜息性膽囊結石的外科治療體會[J].中國現代普通外科進展,2011，14(4):316-317.

[7] 孫磊.膽石癥合并肝炎后肝硬化的手術治療體會[J].山東醫學高等專科學校學報,2013，35(3):177-178.

[8] 張建成,沈艷平.48例肝硬化并上消化道出血臨床診治分析探討[J].當代醫學,2011，17(6):58-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.034

廣西 535000 廣西欽州市第一人民醫院 （黃乃鵬）