中心靜脈導管在液氣胸治療中的臨床應用

王 文 李秀會 丁文文

中心靜脈導管在液氣胸治療中的臨床應用

王 文 李秀會 丁文文

目的 比較中心靜脈導管和傳統胸腔穿刺、胸管引流術治療液氣胸的優劣。方法 選取83例胸腔積液、氣胸患者，采用胸腔穿刺、胸管引流術治療26例，其余均采用中心靜脈導管引流，總結中心靜脈導管進行胸腔穿刺和閉式引流治療的臨床經驗，分析其優點和注意事項，并與傳統胸腔穿刺、胸管引流術進行比較。結果 中心靜脈導管治療液氣胸患者和傳統方法比較，方便快捷，費用低，無痛，并發癥少，創傷小。結論 中心靜脈導管治療液氣胸適用于氣胸、漏出性胸腔積液和蛋白含量少的滲出性胸腔積液患者。

中心靜脈導管；自發性氣胸；胸腔積液

液氣胸是胸外科常見病、多發病，病因多為外傷、結核、腫瘤等，盡快抽出胸腔內積氣、積液，恢復肺功能至關重要[1]，常規治療方式多用穿刺抽吸或硅膠管行胸腔閉式引流術[2]，胸腔穿刺在治療中可能因銳利的針尖刺破膨脹的肺組織，引起血氣胸，有時需要反復穿刺，治療周期長。而胸腔閉式引流需在胸壁組織做1.5～2cm的切口，置入直徑約1cm的硅膠或橡膠管引流，疼痛較劇烈，患者行動受限[3]。中心靜脈導管在臨床上應用廣泛，不僅可用于中心靜脈壓監測、靜脈輸液、靜脈營養和血液透析，還可對液氣胸進行微創治療[4]，2003年的英國胸科協會惡性胸腔積液治療指南中建議摒棄傳統的大口徑胸腔引流管，使用小口徑胸腔引流管治療惡性胸腔積液[5]。選取胸腔積液、氣胸患者83例，采用胸腔穿刺、胸管引流術治療26例，其余均采用中心靜脈導管引流，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟南鋼鐵集團總公司職工總醫院2011年10月～2014年10月收治的胸腔積液、氣胸患者83例作為研究對象。其中胸腔積液患者54例，年齡32～82歲，男46例，女8例，因腫瘤、炎癥等疾病引起的滲出性胸腔積液41例，因低蛋白血癥、心衰、肝功能衰竭、腎衰等疾病引起的漏出性胸腔積液13例，左側23例，右側28例，雙側積液3例，中心靜脈導管治療男32例，女6例，帶管時間2～44d，其余傳統的硅膠胸管引流管引流，帶管時間3～23d。

氣胸患者29例，年齡18～78歲，男24例，女5例，均為單純閉合性張力性氣胸，左側17例，右側22例，中心靜脈導管治療男15例，女3例，帶管時間3～15d，其余傳統胸腔穿刺4例、蘑菇頭胸管引流7例，帶管時間3～26d。

1.2 方法

1.2.1 氣胸患者經胸片或CT定位后，一般在鎖骨中線第二肋間置管，外接水封瓶；胸腔積液患者大量積液采用胸片或CT定位后腋后線、腋中線，叩診濁音界下1～2肋間或7、8、9肋間穿刺，積液量少或包裹性積液時則在B超定位下穿刺，外接水封瓶或引流袋。

1.2.2 置管過程

1.2.2.1 常規消毒，鋪單，利多卡因局部浸潤麻醉，回抽出氣體或積液后退針。

1.2.2.2 中心靜脈穿刺套管針穿刺，抽出積液或氣體后，插入牽引鋼絲，擴口器擴大穿刺孔，將中心靜脈導管沿鋼絲置入10～15cm。

1.2.3 氣胸時外接水封瓶；胸腔積液時抽出部分積液，根據具體情況分別送常規化驗、細菌培養、結核菌培養、離心查癌細胞，外接水封瓶或引流袋均可。

早期的氣胸患者8例、胸腔積液患者17例采用縫針固定穿刺管，其余患者均用中心靜脈導管自帶的透明敷貼固定，并用曲別針固定置管于胸帶或上衣上。

2 結果

2.1 胸腔積液組 傳統硅膠引流管治療組：16例，均一次成功，平均治療時間（8.4±4.6）d；中心靜脈導管組：38例，均一次成功，平均治療時間（10.2±4.2）d，其中導管阻塞9例，8例行2次置管引流，1例3次置管引流后改常規胸管引流。

2.2 氣胸組 傳統治療組：11例，胸腔穿刺4例，均為無張力性氣胸，1例抽氣1次后痊愈，2例多次穿刺后痊愈，1例2次穿刺療效不佳改蘑菇頭引流管后痊愈，蘑菇頭引流管7例，均一次成功，平均治療時間（5.4±4.5）d，并發大面積皮下氣腫1例，行2次置管，局部切開引流治療26d痊愈；中心靜脈導管組：29例，均一次成功，平均治療時間（5.5±4）d，持續漏氣2例，后轉胸腔鏡手術后痊愈。

2.3 操作時間 傳統胸腔穿刺操作時間5～10min，置胸管引流操作時間5～10min，中心靜脈導管操作時間3～5min。蘑菇頭引流管和硅膠引流管24例，7例需口服止痛藥物，中心靜脈導管組無需對癥治療。

3 討論

3.1 中心靜脈導管優點 （1）操作簡單，安全可靠，費用低廉，創傷小，可持續引流，避免反復穿刺，減少并發癥；（2）有利于后續治療和觀察病情變化，可胸腔內反復注射藥物，并對胸腔積液隨時觀察、化驗；（3）護理簡單，透明敷貼固定效果可靠，不用縫合固定，減少換藥次數，平均7～14d換藥1次即可，氣胸仍需水封瓶，胸腔積液可直接用引流袋引流，患者可完全生活自理；（4）疼痛輕：胸管引流對肋間神經刺激較大，患者疼痛明顯，睡眠質量差，中心靜脈導管直徑僅1.4mm，質地柔軟，幾乎無痛；（5）并發癥少：傳統胸腔穿刺治療氣胸，如果抽氣過多，銳利的針尖容易損傷肺組織，中心靜脈導管為軟管，則無此顧慮，且中心靜脈導管為第2代聚脲胺脂，較胸管組織相容性好，長期應用也很少引起胸膜反應[6]，本研究在惡性胸水治療過程中有2例超過30d，反復注入順鉑、白介素-2等藥物，無不良反應；（6）治療過程安全快捷：大量的胸腔積液、積氣一次引流不宜超過800～1000mL，過多可引起不適癥狀，甚至心肺功能不全，中心靜脈置管管徑細，引流速度慢，并有流速調節器和滴壺調節滴速，對嚴重張力性氣胸和大量胸腔積液患者可減少因快速排氣、排液引起的縱膈擺動、肺水腫等并發癥，一次引流總量不受限制[7]，本研究曾以50滴/ min的滴速24h引流3000mL胸腔積液，患者無明顯不適反應，中心靜脈導管為軟管，回抽積液、積氣時，不會損傷肺臟，可一次性抽凈；（7）微創治療：中心靜脈置管治療后不留疤痕，常規胸管引流需做1個1.5～2cm的皮膚切口，影響美觀，年輕患者更易接受；（8）中心靜脈置管在X光下可清晰顯影，便于治療中觀察。

3.2 注意事項 在本研究治療工作中，應用中心靜脈導管也遇到各種問題，總結如下：（1）中心靜脈置管管徑較細，如胸腔積液為膿性或血性時易堵塞，長期引流時可因積液內蛋白沉積形成栓子阻塞，導致引流不暢，延誤病情，處理措施是加強置管后護理，經常擠壓引流管可減少管內栓子形成，一旦出現引流不暢，經B超或CT檢查，胸腔內積液仍較多者，可用生理鹽水反復沖洗管腔，仍不通暢多因胸腔積液中有大量纖維蛋白形成“活瓣”所致，注入糜蛋白酶或尿激酶可促進纖維蛋白溶解，恢復胸管通暢；（2）淺留置導管因體外管體較長，患者在穿、脫衣服時易脫管，須再次穿刺，為避免此類意外發生，應盡量采用深置管法（10～15cm）[8]；（3）中心靜脈導管穿刺點選擇，氣胸選鎖骨中線第二肋間，胸腔積液選腋中線或腋后線第7、8、9肋間，便于患者平臥休息，包裹性積液必須在肩胛下線穿刺時，可外用胸帶保護，B超定位下穿刺，盡量在積液頂部穿刺，隨著積液減少，膈肌上移、肺復張后會將積液向上擠壓，在積液底部穿刺，往往因膈肌上抬，使中心靜脈導管受擠壓阻塞；（4）將引流管用曲別針或固定帶固定于胸帶或內衣上不易脫落。

3.3 費用比較 常規胸管引流術費用估計1000元左右，中心靜脈置管引流術費用估計400元左右，常規胸管引流術費用顯著高于中心靜脈置管，同時換藥次數增加，患者不能自理，也加重了治療成本，胸腔積液組中心靜脈置管治療時間比胸管組長，其中也有中心靜脈置管耐受性好、患者疼痛輕、方便長期觀察的原因。

胸腔插管水封瓶封閉式引流治療液、氣胸目前仍廣泛使用，其優點是持續排氣，同時可引流液體．對于癥狀危重的氣胸患者能及時改善癥狀甚至挽救生命，但操作對患者有一定痛苦，諸如傷口疼痛、出血、感染、皮下氣腫等情況，且患者生活不便。微管操作法具有安全、簡便、無損傷、無痛苦、可隨身攜帶等優點，對氣胸患者尤其適用，也適用于漏出性胸腔積液和蛋白含量少的滲出性胸腔積液，但對血胸、膿胸、開胸手術后患者應禁用。

[1] 杜明，何忠英，王娟.單、雙腔中心靜脈導管在胸腔閉式引流中的應用比較[J].腫瘤研究與臨床，2012，24（5）：340-342.

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[6] 易建華，張茂，沈偉峰，等.中心靜脈導管和傳統胸腔閉式引流治療創傷性血胸的對照研究[J].中華急診醫學雜志，2008，17（8）：859-862.

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[8] 連曉峰，許志強，晁耀爍，等.中心靜脈導管治療自發性氣胸置管深度對肺復張及意外脫管的影響[J].中國實用醫藥，2010，5（7）：85-86.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.046

山東 250101 濟南鋼鐵集團總公司職工總醫院外一科 （王文）濟南鋼鐵集團總公司職工總醫院外二科 （李秀會） 濟南鋼鐵集團總公司職工總醫院護理部 （丁文文）