甲狀腺全切除或近全切除術治療180例甲狀腺癌的手術體會

陳鵬

甲狀腺全切除或近全切除術治療180例甲狀腺癌的手術體會

陳鵬

目的 研究甲狀腺全切除或近全切除術治療甲狀腺癌的臨床效果。方法 收集180例甲狀腺癌患者的臨床資料進行研究，其中，有143例在全身麻醉狀態下行甲狀腺全切除術，37例行近全切除術。結果 術后16例患者出現短期或一次性低血鈣情況，約占8.9%；23例患者出現短暫性聲音嘶啞，約占12.8%，經過積極對癥治療，患者自行康復。對患者進行3年隨訪，患者均存活，均無淋巴及轉移、腫瘤復發等情況。結論 甲狀腺全切除或近全切除術是治療甲狀腺癌的有效方式，嚴謹、規范的手術操作方式，能有效提高手術成功率。

甲狀腺癌；甲狀腺全切除；近全切除術

臨床上，甲狀腺癌是一種較為常見的病癥，發病率非常高[1]，手術是治療甲狀腺癌的有效方式，甲狀腺全切或近全切是較為常見的術式。鑒于手術操作方式的復雜性和專業性，稍有不慎將會出現嚴重并發癥[2]。為了進一步總結甲狀腺全切除或近全切除術治療甲狀腺癌的手術體會，本研究收集了2010年1月～2012年1月青海大學附屬醫院收治的180例甲狀腺癌患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2012年1月青海大學附屬醫院收治的180例甲狀腺癌患者臨床的資料，上述患者均與甲狀腺癌臨床診斷標準相吻合，且無嚴重手術禁忌證[3]。排除合并嚴重心、腎疾病患者。其中男93例，女87例，年齡16～70歲，平均（39.2±1.8）歲。138例乳頭狀癌，25例濾泡狀癌，8例淋巴瘤，9例髓樣癌。臨床分期標準：32例患者I期，44例患者II期，89例患者III期，15例IV期。

1.2 手術方法 在全身麻醉狀態下行甲狀腺全切除或近全切除術，其中，有143例在全身麻醉狀態下行甲狀腺全切除術，37例行近全切除術。對于髓樣癌患者與乳頭狀癌患者，還需實施常規淋巴結清掃術。手術后3個月內，所有分化型患者接受131I清除治療，并進行TBS聯合STG動態監測。若患者出現癌轉移、癌復發等情況，選擇131I內放射治療。具體手術操作步驟如下：第一，前期準備工作。成功麻醉后，患者平臥，背背部抬高15°，頭后仰、頸過伸位。在患者前下頸部為作6cm弧形切口。將帶狀肌與甲狀腺分離，全面檢查病灶情況并進行組織冰凍片檢查。對于乳頭癌與髓樣癌患者，需進行淋巴清掃。第二，具體操作要點：該手術方式可分為一般性操作和精細化操作兩個環節。一般操作：將患者斷懸韌帶，斷峽部，氣管前間隙進行分離，并將椎葉全部切除。將環甲間隙分離，并將甲狀腺上動靜脈分別結扎。再將甲狀腺中靜脈屬支、甲狀腺最下動靜脈分屬支、下1/3氣管旁筋膜進行分離結扎。精細化操作：成功分辨上甲狀旁腺后，將其上方血管進行分離、結扎，并沿著腺體被膜精細化分離，向對側下方牽引腺體，分離過程中緊貼真被膜并將細小動靜脈分屬支結扎。轉至氣管附近，向上內分離切斷氣管旁側筋膜與部分小血管，向對側上方牽引腺體，在具體分離過程中應及時避開喉返神經。切斷Berry韌帶，成功切除腺葉。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況 術后16例患者出現短期或一次性低血鈣情況，約占8.9%；23例患者出現短暫性聲音嘶啞，約占12.8%，經過積極對癥治療，患者自行康復。無永久性低血鈣、喉返神經損傷、死亡等病例。

2.2 術后隨訪 手術期間、住院期間均無患者死亡病例，對患者進行3年隨訪，患者均存活，切無淋巴及轉移、腫瘤復發、骨髓抑制、嚴重臟器官損傷等情況。

3 討論

3.1 甲狀腺全切除或近全切除術重要價值 近年來，甲狀腺癌的發病率呈現逐年上升趨勢，相關研究資料證實，甲狀腺癌已經成為發病率增長最快的惡性腫瘤，需引起社會各界的廣泛關注[4]。目前來說，手術是治療甲狀腺癌的有效途徑，尤其是在西方等發達國家，甲狀腺全切或近全切成為了治療甲狀腺癌的首要方式。在我國，對于分化型甲狀腺癌是否適合全切治療，尚未形成統一定論[5]。本研究認為，全切除治療比較徹底，可最大程度清除病灶組織。與此同時，全切除治療后，可進行TBS聯合STG動態監測，一旦患者出現遠處或局部轉移，就可盡早接受131I內放射治療，及時控制病情。131I內放射治療緩解期比較長，而且療效可靠、不良作用小。筆者主張，選擇術式的關鍵在于如何保障患者安全。站在患者身心負擔或徹底性治療原則角度分析，若能保障喉返神經與甲狀旁腺安全，全切除是治療該疾病的最合理方式，利大于弊。

3.2 被膜解剖法 被膜解剖法指的是全部靠近腺體真被膜分離結扎血管的操作[6]，在具體操作過程中，需要保持足夠耐心，放慢速度，沿著真被膜將小血管進行逐一結扎。在這一過程中，需仔細分辨甲狀旁腺、血供情況。通過這種操作方式，能有效保護甲狀旁腺、血供組織的安全，有效降低喉返神經麻痹、甲狀腺功能永久減退概率。臨床上應用被膜解剖法難度不大，只需要嚴格、謹慎、細致地進行操作，一般不會發生嚴重并發癥。被膜解剖法在西方國家廣泛應用，并取得了顯著療效。筆者建議，我國醫務人員需要加強對被膜解剖法的研究，與此同時，在甲狀腺切除中，盡可能從“保護喉返神經”理念，轉向“保護甲狀腺與血供”理念。徹底打破傳統治療中“上近下遠”的觀點，積極采用被膜解剖法、上近下近手術操作原則，才能真正提高甲狀腺癌的治療水平。

3.3 甲狀腺全切除或近全切除術注意事項 辨認與保留甲狀旁腺、血供技術要求非常高，一旦操作失誤，將會損傷甲狀旁腺組織[7]。筆者建議，在嚴格遵循被膜解剖法基礎上，還應該提高手術的專業性與精細化程度。第一，保障術野清晰、干燥，一旦術野有血液浸染，需停止操作，使用生理鹽水清洗干凈后方可進行。第二，嚴格按照分離結扎方式處理進出腺體小血管，避免使用電刀或電凝方式。第三，手術操作輕柔，避免紗布填塞、吸引等刺激。另外，保護纖細動靜脈，在手術過程中同樣重要。一旦機體失去充足血供，即便甲狀旁腺保留完整，也會出現萎縮癥狀。在腺葉側腹區操作中，應按照全面推進原則，及時將與甲狀旁腺血供有關的平行血管完好納入下方。通過這種操作方式，能順利解決這一問題[8]。

從整體上來說，被膜解剖精細化操作技術，一方面能較好地保護患者喉返神經，一方面能促進甲狀旁腺的有效分離。鑒于手術方式是緊貼真被膜進行游離結扎，喉返神經只在喉前部位靠近甲狀腺，因此，在手術過程中只需在解剖到近中腹側被膜和最后斷Berry韌帶時加強操作謹慎性，便可順利避免對正常組織的損傷。本研究結果顯示，術后16例患者出現短期或一次性低血鈣情況，23例患者出現短暫性聲音嘶啞，約占12.8%，經過積極對癥治療，患者自行康復。對患者進行3年隨訪，患者均存活，提示甲狀腺全切除或近全切除術對于甲狀腺癌治療的重要價值，與此同時，甲狀腺全切并不需要刻意進行喉返神經分離，因此，損傷喉返神經的可能性較小。

綜上所述，甲狀腺全切除或近全切除術是治療甲狀腺癌的有效方式，只要嚴格遵守手術操作原則、提高手術操作專業性，就能全面提高手術成功率，降低并發癥發生率，值得進一步研究探討。

[1] 張濱，李福榮，馮江，等.甲狀腺全切治療分化型甲狀腺癌的臨床意義和并發癥分析[J].現代腫瘤醫學，2013，21(9):1967-1969.

[2] 魏偉，何向輝，章志翔.分化型甲狀腺癌的外科治療[J].中國中西醫結合外科雜志，2012，16(1):22-24.

[3] 田文，姚京.甲狀腺全切除術在甲狀腺癌外科治療中的價值及合理選擇[J].中國實用外科雜志，2014，34(1):52-54.

[4] 劉安，李云梅.改良甲狀腺次全切除術的臨床應用體會[J].中國醫學創新，2013，7(24):71-72.

[5] 徐先發，唐玲，李洪躍，等.甲狀腺全切除術的安全性及有效性探討[J].臨床外科雜志，2013，18(5):329-331.

[6] 崔勇.甲狀腺全切除或近全切除術治療甲狀腺癌的手術體會[J].中國實用醫藥，2013，8(33):119-120.

[7] 趙小立.總結甲狀腺癌時甲狀腺全切除或近全切除手術的操作經驗[J].中國醫藥指南，2014，12(4):126-127.

[8] 范江艷，李如紅，劉少波，等.甲狀腺全切除或近全切除術治療甲狀腺癌的臨床療效分析[J].中國醫藥導報，2014，13(7):674-675.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.006

青海 810001 青海大學附屬醫院 （陳鵬）