骨科跌倒不良事件10例RCA分析

鄺雪輝

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的意外事件。跌倒是骨科住院患者容易發生的不良事件，也是所有醫院意外事件中發生比率最高的[1]。跌倒指患者不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上，是老年人群傷殘、死亡的重要原因[2-3]。有資料表明，全球跌倒致死亡人數每年以12.7%的速度遞增。跌倒容易導致腦部組織損傷、骨折和脫臼等損害，限制了老年人的活動范圍，嚴重影響老年人的身心健康及生活自理能力，給家庭和社會帶來巨大的負擔。本研究采用RCA分析方法對本院骨科住院患者發生的跌倒事件進行了回顧性研究，分析跌倒發生的原因，探討減少跌倒事件發生的防范措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年8月佛山市中醫院上報的住院患者跌倒不良事件10例(男4例，女6例)為研究對象。

1.2 方法 采用RCA分析法對上述10例跌倒不良事件進行回顧性研究。RCA分析法即根本原因分析法，是一種結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。RCA分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因、找出解決問題的方法并制定問題再次發生的防范措施[4-5]。RCA分析法的步驟：（1）成立RCA小組；（2）開展跌倒不良事件的調查、收集資料；（3）對跌倒事件進行還原，確認要分析討論的問題；（4）找出近端原因；（5）確認根本原因；（6）改正和預防，對每一個找出的原因進行評估，找出改正的方法。

2 結果

2.1 跌倒發生情況及年齡分布 10例跌倒事件中，年齡均＞50歲。

2.2 跌倒發生時間及地點分布 調查結果顯示凌晨及夜間發生跌倒的頻率較高；跌倒事件多發生在衛生間和床邊，另外也發生在走廊、樓梯等地方。

3 討論

3.1 與骨科跌倒不良事件發生的相關因素

3.1.1 患者的生理因素與跌倒的關系 跌倒發生率與患者的年齡有關，年齡越大發生跌倒的幾率就相對越高。老年患者由于生理機能減退、反應能力及平衡能力降低、行動遲緩、視力衰弱的等原因容易發生跌倒。下肢骨折患者長期臥床，當改變體位時如起床或如廁前后容易發生跌倒。

3.1.2 疾病因素與跌倒的關系 骨科疾病如骨折或有關關節疾病等影響行動，不能獨立行走，很多需要使用助行器才能行走。

3.1.3 藥物或其它治療因素與跌倒的關系 骨科手術采用的麻醉方式不同患者會有不同的感覺，服用影響意識或活動的藥物如降壓藥、降糖藥、鎮靜藥、抗心律失常藥或是長期應用利尿藥也會容易發生跌倒。

3.1.4 環境、設備因素 床邊和衛生間是跌倒發生的高危地點，床邊有障礙物、地面高低不平或地面濕滑等都是患者容易跌倒的因素。輪椅、病床加護欄、拐杖等設備若出現故障也是導致患者跌倒的重要因素。

3.1.5 護理因素 護理人員安全意識薄弱，對患者的監護力度不夠，對患者跌倒的風險評估不足，沒有做到相應的防范措施和制定相應的安全規程，也是導致患者跌倒不良事件發生的重要原因。

3.1.6 其他因素 患者穿的病號服大小不合適、拖鞋不防滑也是導致跌倒事件發生的因素。跌倒發生與時間還有一定關系，如跌倒多發生在夜間或凌晨，由于夜間患者容易視力衰弱、視物不清，很多老年患者又有起夜的習慣，所以夜間發生跌倒的幾率較高。

3.2 骨科跌倒不良事件發生的根本原因分析 采用“魚骨圖”對患者的因素、環境因素、護理因素、操作流程和方法等方面分析患者發生跌倒的相關原因，最終確定護理管理系統缺陷是患者跌倒的根本原因。

3.3 跌倒的防范對策 根據上述分析的跌到發生的原因，制訂一下防范對策。

3.3.1 加強跌倒風險評估，重視預防跌倒的培訓教育工作由護士長帶領病區護士學習患者跌倒預防及報告制度、防范措施，制訂意外跌倒應急預案。加強對患者及陪護的宣傳教育工作，強化他們的安全意識，有效預防跌倒事件的發生[6-7]。

3.3.2 增加巡視頻度，加強對跌倒高危患者的監護 對于高齡患者、平常活動能力較差或有其他行為意識障礙的患者，護士應評估其有跌倒可能，應在其床邊放置易跌倒標志，活動時護士應在床邊指導、協助，以免發生意外。

3.3.3 改善環境，及時檢查儀器設備性能 搞好病房及衛生間衛生，保證地面干凈、防滑、無障礙物，病房及衛生間等活動場所照明良好，保證呼叫器、輪椅、床輪等處在良好的功能狀態。安裝走廊、廁所扶手，防止患者跌倒。

3.3.4 加強跟患者及家屬的溝通，鼓勵患者報告跌倒安全隱患 做好宣教內容，術前與患者及家屬充分交流有關術后注意事項，術后沒征得醫務人員同意患者不得下床，術后第1次下床活動時應有醫務人員在旁邊協助[8]。

綜上所述，骨科患者特別是高齡患者具有高危跌倒風險，醫務人員一定加強安全意識，對患者給予充分的跌倒風險評估，對于高危患者給予床頭預警標志。加強對患者及家屬的安全教育，讓患者及陪護熟悉病區環境，對患者的下床活動、鍛煉、穿衣等生活細節給予指導，主動跟患者溝通，鼓勵患者主動報告跌倒風險，醫患合作共同降低跌倒不良事件的發生率。

[1] 白利穎，王貴芝，李湘萍.老年患者對跌倒危險因素認知情況的調查與分析[J].中華護理雜志，2009，44（11）：1025-1027.

[2] 王惠芬，李宇紅.住院患者發生跌倒的相關因素及對策[J].解放軍護理雜志，2010，27（1 A）：29.

[3] 張黎明.老年住院患者跌倒的危險因素及干預措施[J].中國臨床保健雜志，2007,10（3）：311-312.

[4] 王青.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].當代護士（學術版），2010，7：107-108.

[5] 鄭小偉，王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理，2009，6（9）：66-68.

[6] 黃麗君，戴建英，邱玲麗.防跌五步法防范住院患者跌倒塌的效果[J].解放軍護理雜志，2010，27（2 B）：253-255.

[7] 唐曉英，蔡學聯，鄭芝芬，等，住院患者跌倒普防和專科化預防研究及效果[J].解放軍護理雜志，2009，26（1 B）：59-61.

[8] 王錦玲，陳晨.陪護人員對老年患者跌倒風險的認知狀況調查及管理對策[J].護理管理雜志，2009，9（1）：57-58.