膽管良性狹窄合并膽管結石逆行胰膽管造影取石的手術配合及護理體會

何燕靜

膽管良性狹窄合并膽管結石逆行胰膽管造影取石的手術配合及護理體會

何燕靜

目的 探討膽管良性狹窄合并膽管結石逆行胰膽管造影（ERCP）取石的手術配合和臨床護理體會。方法 選取膽管良性狹窄合并膽管結石患者40例，所有患者均行ERCP下膽管結石取石術，對患者的臨床護理以及術中配合情況進行回顧性分析。結果 所有患者均順利完成手術，術中無大出血等不良事件發生，術后患者均恢復良好，3例患者發生并發癥，經對癥處理后痊愈，所有患者均順利出院。結論 術前、術后護理以及術中有效配合是行ERCP下膽管結石取石患者手術成功的重要保證。

膽管良性狹窄合并膽管結石；胰膽管造影取石；手術配合；護理體會

膽管良性狹窄是指膽管損傷和復發性膽管炎所致的膽管腔瘢痕性縮窄，臨床90%的膽管良性狹窄是由膽囊切除術中直接或間接損傷膽道所致，且該病易導致膽汁引流不暢，膽汁淤積，進而致使狹窄段以上膽管內膽栓或結石形成[1]。內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下行膽總管結石取石術是目前治療該病的主要術式，但該術式技術要求高、風險大，且膽管狹窄段以上的結石處理十分棘手。要想手術取得成功，術前、術后的護理以及術中的手術配合均尤為重要。本研究在ERCP下行膽總管結石取石術取得較滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學第二附屬醫院2012年1月～2014年1月收治的膽管良性狹窄合并膽管結石患者40例，所有患者均行ERCP下膽管結石取石術。其中男29例，女11例，年齡36～78歲，平均年齡（56.2±4.3）歲，所有患者臨床癥狀均表現為上腹壓痛、黃疸、皮膚瘙癢、發熱等，部分患者伴有門脈高壓癥征象，患者均經病史、臨床癥狀、實驗室檢查以及B超、CT和MRCP等檢查明確診斷，且所有患者均因膽道疾病術后所致的膽管狹窄并合并膽管結石。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理 由于患者對ERCP術式缺乏了解，加之疾病的折磨，易出現緊張、焦慮甚至恐懼等不良情緒，此時護理人員應加強對患者的心理護理，向患者詳細介紹結石內鏡治療的必要性、優越性和安全性等，并告知患者無痛內鏡的使用可使整個操作過程在無任何知覺的情況下進行，完全無不適感和痛苦感，以消除患者恐懼和顧慮，以良好的心態接受治療。

1.2.1.2 充分的術前準備 術前充分了解患者的病史并給予相應的體格檢查，包括心、腦、肝、腎、血壓、血常規、血淀粉酶以及凝血時間等，同時進行手術操作的危險評估等，以確保患者符合ERCP檢查和治療的適應證；向患者以及家屬介紹ERCP檢查和治療操作情況、鎮靜藥物的風險以及并發癥和預后的等情況，在患者及其家屬知情同意后自愿簽字；遵醫囑術前給予患者預防性抗生素的應用；由于ERCP操作出現過敏反應的患者很少，因此不強調術前必須進行碘過敏試驗[2]，術前8h囑患者禁食水，若有服用麻醉止痛劑的患者禁食時間應適當延長；術前30min肌肉注射哌替啶50mg，靜注解痙靈20mg，以起到鎮靜、松弛平滑肌和減少腺體分泌的作用。

1.2.2 術中護理配合

1.2.2.1 操作前配合 協助患者上操作檢查床，擺好合適體位，連接各監測導聯線，并協助患者將牙墊咬好，并給予妥善固定，防止患者惡心時牙墊脫出；有麻醉師開始給予患者靜脈麻醉，待麻醉師指示后開始內鏡操作，且在整個操作的過程中加強患者的監測，包括血氧飽和度、心率、血壓等，出現異常應及時報告術者，準確執行術者口頭遺囑。

1.2.2.2 常規ERCP操作配合 選擇一次性滅菌切開刀與導絲行乳頭插管，將ERCP導管遞于術者時勿使導管打折，護理人員根據乳頭的形態和導管走向調整導管的插入方向，將導絲順著膽管的走向插入，有落空感時繼續插入，協助醫生將切開刀順著導絲進入膽管；術者將導管插入胰膽管后，護士在X線監視下用以0.2～0.6mL/min的速度推注造影劑，若有阻力應及時報告醫生調整方向，不得強行推注[3]。

1.2.2.3 取石配合 首先解除膽道狹窄是取出狹窄段以上結石的必要條件，當導絲通過狹窄段后沿導絲插入柱狀水囊，并向囊腔內注入適量的造影劑以給予顯影定位，而后連接壓力注射器，在透視下監視氣囊擴張情況，透視下顯示水囊直徑大于結石直徑時盡量抽盡氣囊液體，以利結石取出[4]。結石過大可直接選用碎石器碎石，而后再行籃網取石，小結石直接選用籃網取石，在X線監視下使用網籃越過結石，張開后上下抖動將結石套入網籃，護理人員慢慢回收網籃；對于碎小結石或質地較軟的膽栓可行氣囊取石，注意在X線片的監視下見氣囊導管越過結石后注入氣體，在透視下進行取石[5]。

1.2.3 術后護理 ERCP治療結束后患者應在復蘇室繼續監視患者生命體征穩定且至完全清醒后，再將患者送回病房。術后患者應嚴格臥床休息24h，禁食水24h，待術后第d早晨抽血檢查患者血淀粉酶，待正常后可恢復飲食，且應有流質食物開始，指導患者逐步過度到普食；加強鼻膽管引流的護理，妥善固定鼻膽管，防止脫落、扭曲，并保持引流通暢，并對仔細記錄膽汁顏色、性質以及量等；術后嚴密監測患者生命體征變化，注意觀察有無腹痛、惡心、嘔吐、寒戰等情況發生，及時檢測血淀粉酶及白細胞計數，以防止感染以及胰腺炎等并發癥的發生[6]。

2 結果

本組40例患者均成功完成ERCP取石術，術中無大出血等嚴重并發癥發生，所有患者均于術后1周內拔除鼻膽管，2例患者發生輕微感染，1例患者發生高淀粉酶血癥，均經對癥處理后痊愈，所有患者術后均無急性胰腺炎等嚴重并發癥發生，最終所有患者均順利出院，住院時間5～11d，平均時間（7.2±1.4）d。

3 討論

ERCP下取石術是1種技術要求高、風險大的消化內鏡操作，該術式的完成需要體現各個階段的密切配合，包括術前護理，對患者進行手術適應證以及手術風險評估，且為減少操作風險還應加強對患者的術前處理；術中手術配合，手術護士應熟練掌握ERCP術中配合要點，包括進鏡配合、插管配合、取石配合等，以保證手術順利完成；術后加強對患者飲食護理、鼻膽管引流護理以及并發癥的防治等，保證手術效果[7]。只有術前、術中和術后3方面的協力配合，才能更好地完成ERCP下取石，從而保證手術效果，改善患者預后。本研究通過對40例行ERCP下膽管結石取石術的膽管良性狹窄合并膽管結石患者術前護理、術中配合以及術后護理，所有患者均順利完成手術，無嚴重并發癥發生，最終所有患者均順利出院，護理效果滿意，值得臨床推廣應用[8]。

[1] 陸蕊，王淑萍，時之梅，等.膽管良性狹窄合并膽管結石逆行胰膽管造影取石的配合及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(19)：23-24.

[2] 鄺敏亨.內鏡下逆行胰膽管造影術治療膽總管結石的手術配合[J].中國實用醫藥，2012，7(8)：242-243.

[3] 丁紅英，張亞英.內鏡下逆行胰膽管造影術的手術配合及護理[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(1)：116.

[4] 劉媛，夏海萍，李志英.膽道結石合并糖尿病患者內鏡下逆行胰膽管造影取石術后的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18(6)：29-31.

[5] 李蘇宏．老年膽總管結石患者行治療性ERCP的護理[J].當代護士，2011，11(6)：15-16．

[6] 張靜，羅丁，普雪瓊，等．ERCP術后并發癥的護理預案[J].護理實踐與研究，2011，8(11)：54-55．

[7] 李新國,張憲峰,鮑鴻斌，等.膽道鏡下氣囊擴張治療肝內膽管良性狹窄的臨床研究（附116例分析）[J].中國傷殘醫學，2013，21（12）：102-102.

[8] 王小寒.肝膽管結石并膽管狹窄的手術治療體會[J].當代醫學，2013，19（1）：76-77.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.068

江西 330006 南昌大學第二附屬醫院（何燕靜）