陰式子宮次全切除術98例臨床總結

顏杰文 王瑞姣 顏立新 黎 巧 張梅群 林發妙

子宮次全切除術具有手術步驟少、創傷小、恢復快、不影響盆底組織的結構和功能、保持正常陰道生理和不影響性生活質量等優點[1]，目前常在子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能失調性子宮出血等患者中應用[2]。子宮次全切除術有經腹和經陰道2種手術方式，經陰道是優先考慮的術式。我們前期的研究也顯示，經陰道子宮次全切除術明顯優于腹式子宮次全切除術，不僅患者術后更舒適，而且恢復時間、住院時間、住院費用均明顯減少，患者更滿意[3]。但臨床上發現經陰道子宮次全切除術也存在一些的細節問題，如部分患者術中才發現不能經陰道行手術治療，需改開腹手術治療。還有部分術后不留置引流管的患者術后出現了感染。因此，如何有效篩選適應該手術的患者，減少中轉開腹手術的機率，以及術后常規留置引流管是否具有意義等一系列的問題仍待解決。本研究回顧分析98例行經陰道子宮次全切除術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月1日～2013年12月31日在東莞市寮步醫院經陰道行子宮次全切除術的患者98例，年齡 36～53 歲，平均（43.3±10.5）歲；體質量 48～71kg，平均（57.3±13.9）kg；子宮肌瘤 66 例，子宮腺肌癥 21 例，功能失調性子宮出血11例。

1.2 方法 所有患者手術前完善相關檢查，盡量選擇月經干凈后3～7d行手術治療，術前消毒陰道3d，每天1次。手術日入手術室后先實施腰-硬外聯合麻醉，麻醉成功后置患者于截石位，分開兩腿。手術部位酌情使用腎上腺素或垂體后葉素等血管收縮藥減少出血，之后經陰道分離子宮，于子宮峽部上方1～2cm處切除子宮體，然后固定殘留宮頸。當經陰道難以分離子宮、手術比較困難時，可中轉開腹繼續行子宮切除。手術快結束時，手術醫生根據患者情況和臨床經驗決定是否留置引流管。術后比較引流患者和非引流患者的術后感染率，以及分析術中患者改開腹手術的原因。

1.3 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“x±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后引流患者和非引流患者的術后感染率 術后引流患者有63例，術后有1例發生手術部位感染，而術后不引流患者有35例，有3例發生手術部位感染，引流患者的術后感染率顯著低于非引流患者（P＜0.05）。

2.2 術中患者改開腹手術的原因 改開腹手術的患者有11例，其中6例為腺肌癥，3例為盆腔粘連，1例為子宮過大，1例為骨盆狹窄。

3 討論

3.1 術后留置引流管的必要性 由于手術創傷，術后手術部位均會發生不同程度的積血、積液，這樣不僅可導致術后切口愈合不良，還可造成細菌滋生，增加術后感染率[4]。因此術后留置引流管，防止血液、滲出液潴留，可減少患者術后感染率[5]。然而引流管畢竟也是外源侵襲性導管，為細菌侵入體內提供一條通路，研究表明外源性導管可增加感染發生率[6]。但本研究結果顯示，術后留置引流管的患者發生感染的更少，既往研究已表明導管源性感染與留置時間長短密切相關，時間越長感染率越高[7]。本研究中由于引流管留置時間比較短（均在術后24h內撥除），故一般不增加感染發生率，反而因減少積血、積液而減少感染發生率。因此，陰式子宮次全切除術應常規留置術后引流管。

3.2 陰式子宮次全切除術的禁忌證 在本研究中，中轉開腹手術治療的患者中有6例是因為子宮腺肌癥，子宮較硬影響操作導致手術失敗；3例是因為盆腔粘連太嚴重，分離子宮比較困難導致手術失敗；1例是因為先天性骨盆狹窄，陰道內空間有限，手術視野小，不容易行手術操作導致手術失敗；1例是因為患者子宮比較大（大于12孕周），經陰道手術時比較難暴露宮旁組織導致手術失敗。研究顯示，盆腔粘連、骨盆狹窄、子宮大于12孕周的患者不適合行陰式子宮次全切除術[8]，與本研究結果一致。盡管部分學者對子宮腺肌癥患者也成功施行陰式子宮次全切除術[9-10]，但該類患者往往子宮較硬，對術中操作有一定的影響，而本研究中也有6例患者因此而改開腹手術，然而值得注意的是，這6例患者的子宮體積均大于11孕周。因此，在術前對擬行陰式子宮次全切除術的患者常規行針對性的體格檢查和輔助檢查，對子宮腺肌癥、子宮大于11孕周、子宮肌瘤子宮大于12孕周、均小骨盆和可能存在盆腔粘連（比如有盆腔手術史、慢性盆腔炎病史）的患者均不選擇陰式子宮次全切除術。

總之，經陰道手術適合大部分需行子宮次全切除術的患者，但該術式仍有一些細節問題需進一步完善。

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