以神經精神癥狀為首的內科疾病誤診研究

高麗霞

以神經精神癥狀為首的內科疾病誤診研究

高麗霞

目的 總結以神經精神癥狀為首的內科疾病誤診經驗，提高相關疾病的診斷符合率。方法 回顧性分析8例以神經癥狀為首的內科疾病誤診過程，總結誤診經驗。結果 8例患者中，2例急性心肌梗死患者誤診為急性腦血管疾病，2例尿毒癥患者誤診為癲癇，3例糖尿病低血糖患者誤診為急性腦血管疾病，1例肺癌患者誤診為急性腦血管疾病。結論 以神經精神癥狀為首的內科疾病加大了臨床診斷的難度。對于神經精神癥狀突出的患者，要在加強日常積累的基礎上，盡量地多方位診斷和檢查，以提高診斷的準確率。

神經精神癥狀；內科疾病；誤診

在內科疾病的診斷中，往往會因為明顯的神經精神癥狀誤診為精神類或心腦血管疾病，影響了患者的治療[1-2]。由于大多數以神經精神癥狀為首的內科疾病在臨床上尚沒有典型的特征，加大了診斷難度[3]。為此，對以神經精神癥狀為首的內科疾病誤診進行分析和整理在臨床中具有突出的價值。本研究對8例以神經精神癥狀為首的內控基本誤診進行了總結。現報道如下。

1 一般資料

以2012年7月～2014年6月遼寧省凌源市中心醫院收治的以神經精神癥狀為首的內科疾病誤診患者為對象，回顧性分析患者的診斷和治療情況，總結經驗。8例誤診患者中，男5例，女3例；年齡18～72歲，平均（46.3±12.6）歲。神經精神癥狀表現為：頭痛5例，意識喪失4例，一側上下肢癱瘓4例，昏厥（含伴抽搐）5例，心慌4例，血壓升高3例。初次診斷（誤診）急性腦血管疾病6例，癲癇2例。最后確診為急性心肌梗死2例，糖尿病并低血糖3例，尿毒癥2例，肺癌1例。

2 誤診分析

2.1 急性心肌梗死誤診為急性腦血管疾病 2例急性心肌梗死患者均誤診為急性腦血管疾病。頭昏、昏厥甚至昏迷是急性心肌梗死患者的主要臨床癥狀。急性心肌梗死發作后，患者會出現嚴重心律失常，心排出量急劇下降，并引發腦供血不足。在臨床表現上，急性心肌梗死與急性腦血管疾病的癥狀有諸多一致的地方。2例急性心肌梗死患者均系急診患者。其中1例患者在6h內昏厥2次，右側肢體無力。根據當時癥狀，以急性腦缺血腦卒中治療。但效果不佳，癥狀未緩解，并出現了上腹飽脹感、胸悶氣促等癥狀。急行心電圖，證實為急性前壁心肌梗死。后針對性治療，患者搶救成功。1例患者入院后，經詢問病史，患有風濕性心臟病。患者在清晨起床穿衣時忽然暈倒。結合病史資料，初診為風濕性心臟病并缺血性腦血管病腦栓塞，按照急性腦血管病治療。在急救中，患者出現呼吸急促，急行心電圖，證實為急性前壁心肌梗死。針對治療后，搶救成功。

2.2 尿毒癥誤診為癲癇 本組2例尿毒癥患者均誤診為癲癇。2例患者均出現抽搐、昏厥癥狀。1例患者38歲，1例患者40歲。2例患者均因陣發性意識喪失伴四肢抽搐急診。其中1例在15d前接受支氣管肺炎治療，常規抗感染治療后好轉。入院時體格檢查BP147/93mmHg，腦脊液檢查無異常。患者面色晦暗，陣發性抽搐持續時間約3min。初步診斷為癲癇。行常規癲癇治療，無效。經醫院專家會診，懷疑可能是尿毒癥等內科疾病。后行全方位檢查，確診為尿毒癥。1例患者有家族癲癇史，結合癥狀，初步診斷為癲癇，并行針對性治療。經治療后，癥狀有所好轉。在行尿常規檢查時，蛋白質2+、紅細胞2+、Cr560μmol/L、BUN 92mmol/L。患者家屬訴患者易感冒，有眼瞼浮腫史，遂診斷為腎炎尿毒癥。針對治療后，患者情況良好。

2.3 糖尿病誤診為急性腦血管疾病 糖尿病合并低血糖患者均誤診為急性腦血管疾病。3例患者年齡均>65歲。從臨床癥狀來看，3例患者血漿葡萄糖濃度<2.8mmol/L，淺昏迷狀況，體溫36.3℃～36.8℃，HR102～105/min，其中2例合并有腦血管疾病。急行心電圖檢查，結果表明有陳舊性前壁心肌梗死。按照急性腦血管病急救，未見好轉。分析病史資料，發現3例患者均有糖尿病史，病史4～12年。3例患者均長期服用二甲雙胍、消渴丸等降血糖藥物。結合上述資料，懷疑患者系低血糖昏迷。復查血糖，血糖1.90～1.97mmol/L不等，滿足低血糖昏迷診斷標準。靜脈注射50%葡萄糖100mL，5～15min后患者神志清醒。清醒后，靜滴10%葡萄糖500mL。患者生命體征穩定后出院。

2.4 肺癌誤診為急性腦血管疾病 本組1例肺癌患者誤診為急性腦血管疾病。患者入院時癥狀：眩暈、頭痛、右側肢體無力，BP 144/76mmHg，口角左歪，TG、TC、HDL-C分別為4.0、7.7、0.83mmol/L。初步診斷為缺血性腦卒中。治療后無效，結合患者咳嗽、咳血、胸悶情況，行肺部X線檢查。檢查結果顯示右上肺片狀模糊陰影，初行肺炎常規抗感染治療。治療7d后癥狀無好轉，行痰培養和CT掃描，證實為肺癌腦轉移。患者家屬訴患者約3年前有連續咳嗽情況，在鄉鎮醫院按照肺炎常規治療短暫好轉后，患者近年來咳嗽加劇，在入院前約2個月，有咯血情況。但未引起注意。

3 原因與建議

3.1 誤診原因 從8例誤診患者的情況來看，以誤診為急性腦血管疾病為主，共6例患者誤診。急性腦血管基本在臨床癥狀上往往以神經精神癥狀為主，這加大了以神經精神癥狀為首的內科疾病的診斷難度[4]。此外，在6例誤診為急性腦血管疾病的患者中，除1例肺癌腦轉移患者外，其余5例患者均系急診患者。由于急診的特殊性，在急救過程中也容易造成誤診。2例尿毒癥患者誤診為癲癇，也與2種疾病在臨床表現上的相似有一定的關系。

除了臨床表現本身帶來的“迷惑性”，誤診的發生在主觀上則反映了目前臨床上對于以神經精神癥狀為首的內科疾病的認識還不到位[5]。在出現相關癥狀后，不能實現“遷移”，盲目地依賴傳統的經驗。比如出現昏迷、昏厥等癥狀，就傾向于診斷腦血管疾病；出現抽搐就傾向于診斷為癲癇等[6]。

此外，在診斷中，尤其是對于不能肯定的疾病，未能及時地綜合多種檢查手段。比如2例急性心肌梗死患者，因為未及時行心電圖檢查，誤診為腦血管疾病。肺癌轉移患者因為未及時行X線和CT檢查，也誤診為急性腦血管疾病。

3.2 建議 以神經精神癥狀為首的內科疾病在全部內科疾病中占據了一定比例。相比于非神經精神癥狀為首的常規內科疾病診斷，以神經精神癥狀為首的內科疾病診斷較為困難，誤診率較高[7-8]。針對這一情況，可以考慮從如下幾個方面予以完善。

在思想方面，要逐步提升醫護人員對以神經精神癥狀為首的內科疾病的認識。既要強調經驗在臨床診斷中的作用，同時也要樹立“因癥而異”的診斷思路，防止傳統思維對該類疾病診斷的“干擾”。

在臨床診斷中，則要鼓勵“大膽假設、小心求證”。要結合臨床癥狀，大膽假設可能的疾病，并且在患者經濟承受能力和現有醫療條件的允許下，盡量地通過現代檢查儀器實現全方位的檢查，從而提高診斷的正確率。

在相關資料的收集與分析中，則要注重既往病史和家族史[9]。從本組誤診的8例病例來看，有部分誤診可以避免或者提前發現，比如3例糖尿病合并低血糖患者的救治。但是在注重既往病史的分析中，不能盲目。1例誤診為癲癇患者就因家族史而誤診。

總之，雖然以精神神經癥狀為首的內科疾病誤診率較高，但是通過提高思想認識、優化診斷并注重資料的分析，誤診率會得到一定的降低，從而進一步改善醫療服務水平。

[1] 梁茹,賴彩琴.呼吸內科疾病合并神經精神癥狀的護理防范[J].吉林醫學,2013,34(21):4379-4380.

[2] 梅舜喜,沈立云,馬鴻雁,等.以神經系統為首發或突出癥狀的血栓性血小板減少性紫癜分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010, 13(2):30-31.

[3] 劉慶榮,劉洪濤,楊春華,等.山莨菪堿聯合血漿置換對血栓性血小板減少性紫癜患者神經系統癥狀的影響[J].中國藥房,2013,24(44): 4177-4179.

[4] 黃赤.以神經精神癥狀為首的內科疾病9例誤診分析[J].現代養生,2014(7):109.

[5] 于小榮.以神經系統癥狀為首發的血栓性血小板減少性紫癜臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(1):125-126.

[6] 王雷.以癲癇為首發癥狀的急性腦血管病臨床分析[J].中國實用醫藥,2013,8(34):66-67.

[7] 史國輝,王玉潯,孟曉華,等.以神經精神癥狀為首發誤診的系統性紅斑狼瘡5例分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2012,15(8):1256-1257.

[8] 黃汝成,孔杰.以神經精神癥狀為突出表現的甲狀旁腺功能亢進臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(3):76-77.

[9] 安洪澤,何小明.脊髓硬膜下出血誤診為主動脈夾層1例[J].當代醫學,2010,16(1):66-67.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.021

遼寧 122500 遼寧省凌源市中心醫院神經內科（高麗霞）