兒童結核病診斷方法的進展與評價

薛佳琴陳軍華

（重慶醫科大學兒科學院 重慶 400014）

兒童結核病診斷方法的進展與評價

薛佳琴（綜述）陳軍華※（審校）

（重慶醫科大學兒科學院 重慶 400014）

結核病是指一種由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，嚴重危害著人類健康。兒童結核病臨床表現不典型，獲取標本困難等原因導致結核病診斷非常困難，故每年都有不少兒童因結核病死亡，能早期得到診斷及治療，大多數死亡是可以避免的。本文主要就兒童結核病診斷方法進展進行綜述并評價。

兒童結核??；診斷方法；進展；評價

1.兒童結核病現狀

結核病是一種由結核分枝桿菌（tuberculosis，TB）引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，嚴重危害人類健康。據估計，2012年全球有860萬新發結核病病例，其中兒童結核病人約有53萬，占總病人數的6%，并且有7.4萬兒童因結核病死亡［1］。能早期得到診斷及治療，大多數死亡是可以避免的。本文主要就兒童結核病診斷方法的進展進行綜述及評價。

2.兒童結核病診斷方法及評價

目前結核病的確診困難，兒童結核病尤其如此，通常需根據流行病學、臨床表現、輔助檢查等三個方面進行綜合判斷。

2.1 流行病學

兒童結核病多由成年結核病患者傳染而來，在父母或密切接觸的家庭成員中有陽性結核病接觸史的兒童，患結核病的危險性是沒有陽性結核病接觸史的8～9倍［2］。在兒童結核病診斷中，需要仔細詢問患兒家庭中是否有結核病患者或慢性咳嗽患者。其次為卡介苗接種史，接種卡介苗預防結核性腦膜炎和播散性結核病平均有效率為86%。

2.2 臨床特點

與成人結核病相比，兒童結核病具有以下特點［3］：

（1）兒童結核病多為初次結核感染，起病隱匿，容易進展為結核病。感染后進展為結核病的危險因素包括年齡、營養和免疫狀態、結核菌的毒力以及初始感染的程度。

（2）肺結核是兒童結核病中最常見的臨床表型，約占兒童結核病總病例數的60%～80%；兒童肺外結核所占比例為30%，而成人肺外結核所占比例為15%。

（3）兒童分泌物涂片及培養陽性率較成人明顯低很多，主要與兒童結核病病灶結核菌負荷少有關。

（4）兒童對抗結核病藥物的代謝更快，能夠耐受較大公斤體重的藥物劑量而伴有較少的藥物不良反應（肝損害發生率較成人相對較低）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 結核菌素試驗

結核菌純蛋白衍化物（purified protein derivative of tuberculosis，PPD）試驗具有較高的敏感性與特異性，主要根據陽性反應的強度與持久情況判斷，在卡介苗接種率高的國家和地區應用中，存在局限性。而且若機體免疫系統暫時受干擾或抑制等，均可出現PPD試驗呈一般陽性或假陰性反應。

2.3.2 病原檢查

2.3.2.1 痰或胃液涂片檢查：

痰標本直接涂片的陽性檢出率一般在30%～40%，痰液中菌量必須多于5×10＾6／L才能檢出，濃縮集菌后敏感度可達60%～70%。另外國外研究顯示［4］，同時采集痰標本及胃液標本或是連續幾日取胃液標本陽性率更高。

2.3.2.2 結核培養：

分枝桿菌培養法是目前診斷結核病的金標準。羅氏培養法培養時間長，需要4～6周才能檢測到生長，陽性率只有30～40%［5］。液體變色培養基測定法培養時間平均10天，操作簡便，但是陽性率不高，結果判斷易帶主觀性。液體培養基快速培養比傳統固態培養基更靈敏、更快速。

2.3.2.3 分子生物學技術

結核桿菌PCR蔣傳命［6］等研究顯示受試者中抗酸染色與結核桿菌PCR檢查發現，結核桿菌PCR陽性率占72%，其陽性檢出率明顯高于抗酸染色。結核桿菌熒光定量PCR檢測結果可信度高，操作簡單，準確特異，對結核病的早起快速診斷具有臨床實用價值。

蛋白芯片 陳紅兵［7］等人研究表明，基于結核分枝桿菌抗原的檢測蛋白芯片具有較高的靈敏度和特異度，可以用于結核病的臨床輔助診斷。

噬菌體生物擴增法 近年發展起來的一種間接檢測標本中結核桿菌活菌的快速診斷方法，優點在于：快速，2天內出結果；只檢測活菌；操作簡單，不需培養，不需特殊儀器設備。此法敏感度高，102／L以上的活菌即能檢出。但國外有研究顯示：該法有較高的特異性（83%～100%），而敏感度不高且多變（21%～88%）［］。目前仍處于實驗室階段，缺乏統一的標準，有待進一步研究。

2.3.2.4 γ干擾素釋放試驗（Imerferon－gamma release assays，IGRA）：

研究顯示［9］：T－SPOT.TB具有較高的敏感性（88.3%）和特異性（91.9%）。T－SPOT.TB試驗檢測標本易采集，檢測時間短，特別適用于兒童結核、肺外結核、菌陰肺結核、臨床診斷困難病例的輔助診斷。

2.3.2.5 結核抗體：PPD抗體檢測在兒童中的研究報道不一，敏感性在26.5%～38.2%，具有檢測速度快、取材及檢查簡單方便、重復性好、特異性好的特點，可作為PPD試驗的補充診斷方法［10］。

2.3.3 血液檢查

臨床上采用較多的是血常規、紅細胞沉降率（ESR）。大部分患兒血常規白細胞總數可≥10＊109／L，分類計數以淋巴或中性細胞增高為主，對于結核病沒有明顯的靈敏度和特異性。2／3以上的兒童肺結核患兒血沉檢查均有不同程度增快。

2.3.4 影像學檢查

X線檢查胸部X線檢查是目前兒童結核病篩查的首選檢查方法。肺門或縱膈淋巴結腫大、肺部實變是兒童結核病的重要特征，典型的空洞改變較為少見。由于肺外結核病患兒常合并肺內病變，可通過胸部X線檢查發現其肺內的原發病灶，為臨床診斷提供有價值的線索。

計算機斷層掃描（computer tomography，CT）CT檢查可對肺結核病灶活動性進行判斷，動態觀察病灶的變化，可作為合理采取治療措施的參考；對肺結核耐藥菌有一定幫助，經抗結核治療影像表現加重及合并肺外結核時應考慮到結核耐藥［11］。

磁共振成像（MRI）結核性腦膜炎的早期診斷非常困難，早期的臨床表現、腦脊液檢查常無特異性，MRI可清楚顯示結核性腦膜炎的各種病理改變，尤其是MRI增強掃描［12］。何四平［13］等認為早期結核性腦膜炎的MRI增強掃描可表現為正?；蚰X膜彌漫性線狀強化，雖非早期結核性腦膜炎的特異性征象，但結合臨床或腦脊液檢查，尤其在腦外其它部位發現活動性結核時有助于診斷。

超聲 超聲檢查對淺表淋巴結結核及結核性漿膜腔積液具有較高的診斷價值。超聲檢查操作簡便、無痛苦、經濟實用，在臨床上應用廣泛。其能為結核病臨床確定分期、指導治療及用藥提供科學依據，也可以動態監測臨床冶療效果。

2.3.5 其他檢查

內窺鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查是診斷支氣管結核最為重要的方法，能盡早發現管腔內病變，并且能經局部介入電灼、冷凍機藥物治療能迅速消除管腔內增生的肉芽組織及阻塞管腔的干酪壞死物，在支氣管結核的診斷治療中有不可替代的作用［14］。

活體組織檢查：淋巴結的穿刺或活檢，經纖維支氣管鏡進行活組織檢查、灌洗，胸膜活檢等均有助于結核病的診斷。

3.總結

由于兒童結核病的特點，目前推薦的診斷方法仍是綜合分析流行病學、臨床特征、PPD皮試結果、輔助檢查結果進行判斷，尤其強調活動性結核病的接觸史及PPD試驗。近年來，隨著檢測技術的發展，結合分子生物學技術及IGRA等檢測結果來輔助診斷結核病也是不錯的選擇。

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1009－6019（2015）07－0282－02