逆行島狀皮瓣的研究進(jìn)展

海曦，郭芳芳，熊猛

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

逆行島狀皮瓣的研究進(jìn)展

海曦，郭芳芳，熊猛

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

逆行島狀皮瓣(reverse flow island flap)是遠(yuǎn)端蒂皮瓣的一種特殊類型，是指其動(dòng)脈血供及靜脈回流方向均逆正常生理方向的皮瓣。逆行島狀皮瓣因其不需行顯微外科吻合，具有操作簡(jiǎn)單、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上于肢體遠(yuǎn)端、頭面部創(chuàng)面的修復(fù)中具有重要意義，并得到廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究等方面做概要綜述。

逆行島狀皮瓣； 臨床應(yīng)用； 靜脈回流

廣義上的遠(yuǎn)端蒂皮瓣是指皮瓣的蒂部位于轉(zhuǎn)移組織的遠(yuǎn)心端,逆行島狀皮瓣是遠(yuǎn)端蒂皮瓣的一種特殊類型，即皮瓣的原生理性供血通道被切斷，利用遠(yuǎn)端的動(dòng)脈吻合支或動(dòng)脈返支逆向灌注供血，動(dòng)靜脈的血流方向均與原生理狀態(tài)相反。故根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，逆行島狀皮瓣被定義為：動(dòng)脈血供及靜脈回流均逆正常生理方向運(yùn)行的皮瓣。

1 逆行島狀皮瓣的臨床發(fā)展

1976年Bostwick等[1]描述了以顳淺血管為蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)頭面部軟組織缺損，這是逆行島狀皮瓣的概念首次得到提出。隨即于1982年，魯開化報(bào)道了橈動(dòng)脈為軸型血管的遠(yuǎn)端蒂皮瓣用于修復(fù)手部創(chuàng)面。在此后的10余年間多種逆行島狀皮瓣在臨床中進(jìn)行應(yīng)用，并得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。

1.1 臨床常見的逆行島狀皮瓣

逆行島狀皮瓣在臨床上常用于肢端及頭面的組織修復(fù)。根據(jù)皮瓣血管蒂部的組成不同，目前在臨床常用的可分為以下幾類：(1) 由遠(yuǎn)端血管蒂供血的逆行島狀皮瓣，常位于有兩條平行主干動(dòng)脈供血處，如指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，可用于修復(fù)手指的缺損。(2) 遠(yuǎn)端蒂的筋膜瓣或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜瓣，常由縱行鏈?zhǔn)降难軈布皩捄竦纳窠?jīng)血管筋膜蒂來(lái)供血。如下肢的隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，可用于修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部的缺損。(3) 遠(yuǎn)端蒂的局部穿支皮瓣，如上肢的骨間背側(cè)動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣，用于修補(bǔ)手部的創(chuàng)面。

1.2 逆行島狀皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后常見的并發(fā)癥

目前逆行島狀皮瓣在臨床中已得到了較為廣泛的使用，臨床報(bào)道中使用逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移的患者最小為2歲，利用足底內(nèi)側(cè)皮瓣來(lái)修補(bǔ)足背的缺損[2]；最大為96歲，用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指尖缺損[3]。其主要優(yōu)點(diǎn)是：不需要顯微外科吻合、手術(shù)可一期完成、旋轉(zhuǎn)角度較大、手術(shù)區(qū)域在同一術(shù)野內(nèi)、轉(zhuǎn)移組織相近無(wú)色差[4]、感覺功能恢復(fù)良好[5]、手術(shù)時(shí)間短等。與此同時(shí)，逆行島狀皮瓣也有一些局限之處，如依靠?jī)蓷l平行的主干動(dòng)脈肢體遠(yuǎn)端吻合支而逆行供血的逆行島狀皮瓣，在切取時(shí)需犧牲肢端的一條主要?jiǎng)用}血供；其次是繼發(fā)創(chuàng)面的瘢痕。因此，對(duì)于年輕患者供區(qū)位于前臂等的逆行島狀皮瓣的使用需謹(jǐn)慎考慮。

在對(duì)907例腓腸肌逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢缺損的回顧性分析中，de Blacam等[6]得出結(jié)論，其總并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，最常見的并發(fā)癥是邊緣壞死(8.6%)，其次為部分的皮瓣壞死(6.7%)、全部皮瓣壞死(2.8%)、靜脈淤血(2.6%)、感染(2.5%)、供區(qū)愈合不佳(1.4%)。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，有靜脈功能不全的患者并發(fā)癥發(fā)生率是普通患者的9倍。

1.3 臨床改進(jìn)

多位研究者認(rèn)為：使用皮瓣延遲手術(shù)可促進(jìn)逆行島狀皮瓣的存活，并增加皮瓣的長(zhǎng)寬比[7]。Gill等[8]考慮當(dāng)患者滿足以下任一條件：患者年齡大于60歲、糖尿病足、并發(fā)周圍血管疾病、皮瓣大于15 cm×8 cm，則需要考慮實(shí)施延遲手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，de Blacam等[6]補(bǔ)充了靜脈功能不全這一條件。

此外，也有其他方法被運(yùn)用來(lái)促進(jìn)皮瓣存活、減少并發(fā)癥的發(fā)生。例如，將逆行島狀皮瓣遠(yuǎn)端的靜脈與受區(qū)靜脈行吻合術(shù)，可顯著改善靜脈回流。但由于其需要顯微外科吻合技術(shù)參與，故使用受到一定的限制。Komorowska-Timek等[9]報(bào)道了1例使用“逆向加壓”技術(shù)來(lái)促進(jìn)巨大逆行島狀皮瓣存活的案例，其在使用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)以下一巨大創(chuàng)面的缺損中，將蒂部遠(yuǎn)端的旋股外側(cè)動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈吻合，用以增加皮瓣的動(dòng)脈壓，使皮瓣全部成活。Vaienti等[10]對(duì)3例帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈回流障礙的患者使用了負(fù)壓吸引，以此促進(jìn)水腫的消退及創(chuàng)面的愈合。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道在皮瓣形成后于淺靜脈干皮瓣側(cè)的斷端內(nèi)放置留置針，當(dāng)術(shù)后皮瓣靜脈淤血明顯時(shí)即通過(guò)留置針?lè)叛嗫蓽p輕其靜脈的淤血[11]。

1.4 逆行島狀皮瓣與游離皮瓣的比較

在遠(yuǎn)端肢體的組織缺損修復(fù)中，尤其是有骨、肌腱等外露部位，常采用逆行島狀皮瓣或游離皮瓣的移植。選擇合適的皮瓣轉(zhuǎn)移方式常需要臨床醫(yī)生慎重考慮。在手指的創(chuàng)面修復(fù)中，因?yàn)橹付说膭?dòng)靜脈較細(xì)，且創(chuàng)面的損傷程度不一，游離移植常不具備實(shí)施條件，而逆行島狀皮瓣不需行顯微外科吻合，且手指、手掌部分重建后感覺功能恢復(fù)較好，術(shù)后常獲得較為滿意的治療效果。Yajima等[12]指出，在手損傷修復(fù)中應(yīng)首先考慮島狀皮瓣的使用，之后方可考慮使用游離皮瓣。關(guān)于下肢的缺損修復(fù)中，有研究認(rèn)為使用逆行島狀皮瓣的血運(yùn)重建明顯優(yōu)于游離皮瓣[13]。Hallock[14]報(bào)道，在下肢嚴(yán)重?fù)p傷的創(chuàng)面修復(fù)中游離組織移植的并發(fā)癥發(fā)生率約為39%，而行局部組織轉(zhuǎn)移后并發(fā)癥發(fā)生率為27%。與此同時(shí)，因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)的患者，?？煽紤]施行逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移治療。但是在皮神經(jīng)淺靜脈筋膜(neuro-veno-adipo-fascial，NVAF)皮瓣的報(bào)道中，有學(xué)者持不同觀點(diǎn)：Patel報(bào)道了9例使用NVAF修復(fù)足部組織缺損的病例，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)56%，故建議僅在無(wú)條件實(shí)施游離皮瓣移植，或游離皮瓣移植失敗的條件下，可考慮行NVAF皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[15]。

2 逆行島狀皮瓣的血流特點(diǎn)

逆行島狀皮瓣中動(dòng)靜脈的血流方向均與原生理方向相反，且在靜脈中有瓣膜的存在，故逆行島狀皮瓣有著“灌注易、回流難”的特點(diǎn)。

2.1 動(dòng)脈血供

在逆行島狀皮瓣中動(dòng)脈血供需從皮瓣蒂部遠(yuǎn)端的動(dòng)脈弓逆向供應(yīng)，因無(wú)瓣膜阻隔，逆向的動(dòng)脈血供在皮瓣形成后短時(shí)間內(nèi)常得到恢復(fù)。裴國(guó)獻(xiàn)等[16]研究表明：以脛后動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣，切斷皮瓣遠(yuǎn)端動(dòng)脈供血后皮瓣內(nèi)脛后動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓即刻顯著下降，1 h后逐漸恢復(fù)，2 h后即達(dá)到術(shù)前水平。動(dòng)物研究亦有類似的結(jié)果。翟沁凱等[17]使用彩超觀察家兔下肢隱動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的血供，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天隱動(dòng)脈即可發(fā)生逆流，在此后的1周內(nèi)動(dòng)脈流速持續(xù)增加。

2.2 靜脈回流

2.2.1兩種經(jīng)典理論

目前關(guān)于逆行島狀皮瓣的靜脈回流，主要存在“迷宮回流”和“瓣膜失效”兩種理論。

“迷宮回流”理論最早由我國(guó)學(xué)者孫博等[18]提出，此后由Lin等[19-20]逐漸完善了該理論?！懊詫m回流”理論認(rèn)為皮瓣內(nèi)的靜脈血液不能夠通過(guò)靜脈的瓣膜逆流，而是通過(guò)血管蒂部的迷宮樣靜脈網(wǎng)完成回流。此理論建立在對(duì)于血管蒂部靜脈系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，由于血管蒂部存在兩套靜脈血管：其中一套稱為“大靜脈網(wǎng)系統(tǒng)”，即不僅動(dòng)脈的兩條伴行靜脈間存在交通-“交叉模式”，每條靜脈本身也存在跨靜脈瓣的側(cè)支-“旁路模式”，此兩種模式合稱為“大靜脈系統(tǒng)”；另一套被稱為“微靜脈網(wǎng)系統(tǒng)”，動(dòng)脈周圍存在微小靜脈叢與伴行靜脈相連，這些微小靜脈管徑大多為0.1～0.3 mm，管腔內(nèi)不存在瓣膜結(jié)構(gòu)。當(dāng)皮瓣血管蒂長(zhǎng)達(dá)一定程度時(shí)已不能單獨(dú)依靠大靜脈網(wǎng)完成回流，此時(shí)因靜脈壓的逐漸累積，微靜脈網(wǎng)逐漸開放，協(xié)同完成靜脈的回流。

“瓣膜失效”理論認(rèn)為在蒂部靜脈瓣膜失效的基礎(chǔ)上，靜脈血可通過(guò)靜脈干直接發(fā)生逆流，繼而成為主要的靜脈回流途徑。關(guān)于靜脈瓣膜會(huì)失效的原因，主要有如下猜想。1984年Timmons[21]認(rèn)為出現(xiàn)靜脈瓣失效必須同時(shí)具備3個(gè)原因：(1) 瓣膜近心側(cè)較遠(yuǎn)心側(cè)壓力高；(2) 瓣膜兩側(cè)都有液體充盈；(3) 瓣膜失去神經(jīng)支配。1987年Torii等[22]通過(guò)對(duì)新鮮斷肢進(jìn)行逆行島狀皮瓣回流試驗(yàn)后又補(bǔ)充了經(jīng)靜脈瓣發(fā)生逆流的條件：(1) 持續(xù)壓力積累；(2) 血管蒂?gòu)埩λ神Y；(3) 血管軸向改變。

2.2.2兩種理論的比較

目前關(guān)于兩種理論，均有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明。2003年Goubier等[23]以大鼠的腹股溝逆行島狀皮瓣為模型，保留蒂部的動(dòng)脈干及周圍的微靜脈網(wǎng)，去除伴行靜脈瓣，最終皮瓣存活，該實(shí)驗(yàn)證實(shí)了“迷宮回流”途徑于逆行島狀皮瓣的存活有著重要意義。為了排除基底部血管化對(duì)于皮瓣存活的影響，2011年王欣等[24]在兔隱血管逆行島狀皮瓣的動(dòng)物模型中，將實(shí)驗(yàn)組靜脈干結(jié)扎并在皮瓣基底部加以塑料薄膜阻隔，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組家兔的皮瓣術(shù)后腫脹明顯，存活率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。故在僅保留“迷宮回流”途徑的情況下，皮瓣的靜脈回流得不到充分的保障。

2004年張世民等[25]于家兔隱血管逆行島狀皮瓣中將血管蒂中的動(dòng)脈及伴行靜脈完全游離，即破壞“迷宮回流”通路，對(duì)照組靜脈干未予處理，術(shù)后10 d在無(wú)“迷宮回流”的情況下實(shí)驗(yàn)組皮瓣存活良好，存活率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該實(shí)驗(yàn)表明“瓣膜失效”途徑對(duì)于逆行島狀皮瓣存活的重要性。

2008年趙維彥等[26]使用微循環(huán)監(jiān)測(cè)儀發(fā)現(xiàn)，兔逆行島狀皮瓣的靜脈干在術(shù)后2 h會(huì)發(fā)生返流。2010年Jing等[27]在兔的隱血管逆行島狀皮瓣中使用熒光素示蹤法，分別在皮瓣形成的30 min、24 h、72 h及7 d在皮瓣蒂部注入熒光標(biāo)記的紅細(xì)胞懸液，發(fā)現(xiàn)30 min組及24 h組隱靜脈和大隱靜脈的血管壁及腔內(nèi)均未見熒光。而在72 h組，伴行靜脈管腔內(nèi)開始可觀察到間斷點(diǎn)狀熒光，7 d組在管腔內(nèi)可觀察到團(tuán)狀的連續(xù)熒光。該實(shí)驗(yàn)表明：在早期無(wú)經(jīng)瓣膜的逆流，靜脈回流依靠“迷宮途徑”實(shí)現(xiàn)，而在晚期“瓣膜失效”后，經(jīng)靜脈干的逆流成為主要的靜脈回流途徑。2011年翟沁凱等[17]使用彩超觀察兔隱血管逆行島狀皮瓣的連續(xù)動(dòng)靜脈血流情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大隱靜脈于術(shù)后3 d出現(xiàn)返流，該結(jié)果與Jing等[27]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本吻合，但并未測(cè)得隱靜脈的返流。綜上所述，我們認(rèn)為早期逆行島狀皮瓣的靜脈回流以“迷宮途徑”為主，而后期則以“瓣膜失效”途徑為主。目前關(guān)于伴行靜脈發(fā)生逆流的準(zhǔn)確時(shí)間，及發(fā)生逆流之后“迷宮途徑”是否繼續(xù)存在，仍需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)探索。

需要指出的是，在上述實(shí)驗(yàn)中作者均未剝除靜脈干的外膜，即在未去神經(jīng)支配的狀態(tài)下皮瓣內(nèi)仍發(fā)生了經(jīng)靜脈干的逆流，故Timmons所指出的去神經(jīng)支配并不是“瓣膜失效”的必要條件。2010年Uygur等[28]采用兔下肢隱動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的模型探索連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)于逆行島狀皮瓣血流的影響，實(shí)驗(yàn)組家兔的靜脈淤血較對(duì)照組輕，且皮瓣的動(dòng)、靜脈壓力均低于對(duì)照組，最終兩組皮瓣均全部存活。所以作者認(rèn)為，硬膜外麻醉可以促進(jìn)皮瓣的靜脈回流。但考慮硬膜外麻醉具有擴(kuò)血管的效應(yīng)[29]，故不能認(rèn)為硬膜外麻醉造成逆行島狀皮瓣血流變化是去神經(jīng)支配作用的直接影響。

2.3 對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義

隨著逆行島狀皮瓣靜脈回流理論的研究進(jìn)展，其對(duì)于臨床治療也有一定的指導(dǎo)意義。首先，在早期以“迷宮回流”途徑為主的靜脈回流方式要求在手術(shù)中盡量地保留血管蒂的周圍組織。Chang等[30]認(rèn)為，對(duì)逆行島狀皮瓣血管蒂的處理觀念已逐漸從完全的游離供血血管轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ粞芗爸車慕钅そM織。即保留足夠的血管蒂旁脂肪筋膜組織，不僅可以促進(jìn)“迷宮途徑”的回流，也可以減少蒂部血管過(guò)度扭轉(zhuǎn)和拉伸的發(fā)生可能，與此同時(shí)并未增加旋轉(zhuǎn)的難度。其次，是否保留靜脈干。2001年張世民等[31]指出，在遠(yuǎn)端蒂皮瓣中因?yàn)椴荒馨l(fā)生經(jīng)靜脈干的逆流，反而會(huì)導(dǎo)致靜脈血的“倒灌”加重了皮瓣的淤血，故建議將靜脈干結(jié)扎。但是對(duì)于倒灌是否會(huì)發(fā)生，隨即有許多學(xué)者予以質(zhì)疑。2001年康安等[32]指出，淺靜脈干亦是遠(yuǎn)端蒂皮瓣靜脈網(wǎng)的一個(gè)組成部分，結(jié)扎靜脈干可能造成淺靜脈干本身及靜脈干周圍微血管網(wǎng)的損傷，從而影響靜脈的回流。2004年王綏江等[33]以兔遠(yuǎn)端蒂頭靜脈筋膜皮瓣為動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)未結(jié)扎靜脈干組術(shù)后即刻淺靜脈怒張，但術(shù)后10～15 min怒張即減輕，最終兩組皮瓣存活差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該實(shí)驗(yàn)說(shuō)明了淺靜脈干對(duì)于皮瓣存活并無(wú)不益影響。2006年Lu等[34]通過(guò)比較是否帶淺靜脈干的逆行島狀皮瓣的術(shù)后微血管生長(zhǎng)情況發(fā)現(xiàn)，皮瓣形成第5、10天，帶淺靜脈干組的皮瓣內(nèi)微血管密度顯著高于對(duì)照組，并認(rèn)為淺靜脈干對(duì)于逆行島狀皮瓣的血運(yùn)重建具有促進(jìn)作用，并可促進(jìn)逆行島狀皮瓣的存活。此后趙維彥等[26]、王欣[24]等先后于家兔隱血管逆行島狀皮瓣的動(dòng)物模型中證明，“瓣膜失活”途徑是逆行島狀皮瓣靜脈回流的主要途徑。故我們認(rèn)為，隨著較多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)逆行島狀皮瓣的靜脈回流在皮瓣形成后期以經(jīng)靜脈干的直接逆流為主，保留靜脈干是符合逆行島狀皮瓣生理性血供需要的，但是其準(zhǔn)確性仍待臨床的相關(guān)回顧性或前瞻性實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。

逆行島狀皮瓣自開發(fā)以來(lái)在臨床的應(yīng)用日漸廣泛，但是因?yàn)槠洹肮嘧⒁住⒒亓麟y”的血流特點(diǎn)，靜脈淤血等并發(fā)癥并不鮮見。因此，在皮瓣切取面積較大或本身存在靜脈功能不全等危險(xiǎn)因素的情況下，相關(guān)預(yù)防措施需被采用以減少其并發(fā)癥發(fā)生的幾率。隨著對(duì)其靜脈回流機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐漸深入，對(duì)于臨床上皮瓣血管蒂的處理方式亦有著一定的啟發(fā)：適當(dāng)保留血管蒂部的軟組織及淺靜脈干不予結(jié)扎或可減輕術(shù)后皮瓣淤血，提高皮瓣的存活率。

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2015-03-12

2015-04-12

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助項(xiàng)目(3290005405)

海曦(1990-)，女，江蘇宿遷人，在讀碩士研究生。E-mail:heyseu@163.com

熊猛 E-mail:bearbrave@sina.com

海曦,郭芳芳,熊猛.逆行島狀皮瓣的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):628-632.

R622.1

A

1671-6264(2015)04-0628-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．029