一期或分期mini-PCNL治療腎盂結石伴積膿38例臨床分析

周興祝，唐慶來，呂建林，柳發德，惠繼紅，王杜漸

(南京醫科大學附屬江寧醫院 泌尿外科，江蘇 南京 211100)

·論 著·

一期或分期mini-PCNL治療腎盂結石伴積膿38例臨床分析

周興祝，唐慶來，呂建林，柳發德，惠繼紅，王杜漸

(南京醫科大學附屬江寧醫院 泌尿外科，江蘇 南京 211100)

目的:探討腎盂結石伴積膿患者mini-PCNL術中處理方法。方法：本研究回顧性分析了我院2006年5月至2014年12月間收治的腎盂結石伴積膿的患者共38例，年齡21～65歲，平均45歲，患者經皮腎穿刺引出膿液后17例僅行經皮腎造瘺術，兩周后行二期mini-PCNL；21例患者術中充分引流膿液、應用慶大霉素生理鹽水低壓沖洗后一期行鈥激光碎石術。結果：17例二期手術患者中，15例獲得良好的治療效果，2例有殘石，再次行mini-PCNL術；術后發生全身炎癥反應綜合征者2例。21例一期手術者中，20例獲得良好的治療效果；1例有殘石，行體外沖擊波碎石；術后發生全身炎癥反應綜合征1例。結論：腎盂結石伴積膿mini-PCNL術中行充分引流、抗生素液低壓沖洗后對于合適的患者可以進行一期碎石，安全性有待臨床進一步證實。

腎盂積膿; 結石; 經皮腎鏡碎石

隨著微創技術的發展，較大的腎盂結石行經皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療取得滿意的療效，同時也存在著相當的風險，而微創經皮腎鏡穿刺碎石(mini-PCNL)手術損傷相對較小，出血風險明顯下降。我院自2006年始開展mini-PCNL術，至2014年12月共進行了289例，成功穿刺后發現合并腎盂積膿的有38例，我們分別采用一期、分期mini-PCNL，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共38例，均為術中經皮腎穿刺引流出膿液的患者；其中男23例，女15例;左側25例，右側13例;結石大小均>2.5 cm且<4.0 cm；年齡21～65歲，平均為45歲。38例患者術前均無高熱癥狀；經泌尿系X線平片(KUB)、B超、靜脈尿路造影(IVU)或泌尿系CT(CTU)診斷明確。術前均無全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS，據1991年美國胸外醫師學會和危重醫學會聯席會議診斷標準，包括下列兩項或兩項以上體征：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90 次·min-1；呼吸>20 次·min-1或動脈血二氧化碳分壓<4.27 kPa；外周血白細胞>12×109L-1，或<4×109L-1，或未成熟粒細胞>10%[1])，38例患者中行一期手術者21例，分期手術者17例；兩組中均有2例合并糖尿病的患者；術前均無全身其他不能耐受手術的疾病或出血傾向；術前進行血常規、尿常規、生化、降鈣素原檢測，行中段尿細菌培養、藥敏試驗評估術前尿路感染情況，對尿常規異常者應用敏感抗生素治療，直至尿常規正常、外周血白細胞介于4～10×109L-1，糖尿病患者血糖在正常范圍后方安排手術。所有患者各項術前檢查均無明顯手術禁忌。

1.2 手術方式

患者采用腰硬聯合麻醉或全麻，膀胱截石位患側置入輸尿管導管后改為俯臥位，患者腹部稍墊高，穿刺部位選在肩胛下線與腋后線之間，X線透視下觀察注入造影劑，顯示患側腎盂，大多選中盞或積水明顯的腎盞作為穿刺入路，有時因結石嵌頓嚴重，造影劑不能注入患腎，根據CTU或IVU片結合B超、X線透視情況穿刺，穿刺成功后有膿性液流出，收集膿液行細菌培養。一期手術者穿刺引流膿液記量，流出20 ml膿性液后可注入10～15 ml慶大霉素生理鹽水，待流出20 ml膿性液后再注入15 ml慶大霉素生理鹽水，保持出量大于入量；如此反復稀釋腎盂腔內膿液，保持腎盂內呈低壓狀態，待沖洗液清后切開皮膚，退出穿刺針，逐個口徑擴張，注意穿刺的方向和深度，寧淺勿深，至合適口徑后置入Peel-away鞘，以WolfF8/9.8輸尿管鏡作為mini-PCNL的操作鏡，接光源和沖洗水，進鏡后鞘口若有血塊可適當加壓沖出或鉗出，尋找結石，腎盂出口多位于內下方，此時腎盂內沖洗液清；以鈥激光擊碎結石，并保持低壓沖洗，完全碎石后清理腎內殘石，撤出輸尿管導管，置入雙J管和腎造瘺管。分期手術患者僅行經皮腎造瘺術，待兩周后再行mini-PCNL。所有患者術中均低壓灌注，手術時間均控制在180 min以內。

1.3 術后處理

術后密切監測SIRS指標；及時復查血、尿常規，視病情使用敏感抗菌藥物治療，對重度失血性貧血患者給予輸血處理；術后5 d拔除腎造瘺管，術后3～4周拔除雙J管。

2 結 果

38例患者最終均成功凈石。21例一期行mini-PCNL患者術后發生SIRS者1例；20例一期獲得良好的治療效果，1例有殘石，行體外沖擊波碎石后成功排石，該組中2例(其中1例為合并糖尿病的患者)術后出現重度失血性貧血，給予輸注懸浮紅細胞4 U后患者病情均逐漸平穩。17例二期手術患者發生SIRS者2例；15例獲得良好的治療效果，2例有殘石，再次行mini-PCNL術后均成功排石，該組中無輸血病例的發生。

3 討 論

經皮腎鏡技術，輸尿管硬、軟鏡技術，腹腔鏡技術以及體外沖擊波碎石共同成為上尿路結石的現代外科治療方式[2]，通過以上技術使90%以上腎結石免除開放性手術。mini-PCNL是改良傳統PCNL方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡行PCNL,可治療腎盂及輸尿管上段結石，甚至重復腎腎結石[3]，有報道稱可在局麻下進行[4]。有關腎盂積膿在mini-PCNL術中發現率的文獻報道極少，但在臨床上并非罕見，本組的發生率在10%左右，值得臨床重視[5]。

腎盂積膿的危險因素主要是腎盂內高壓致膿毒素的吸收，引起患者的炎癥反應[6]，如何處理腎盂、輸尿管上段較大的結石合并腎盂積膿，是放置輸尿管支架還是行經皮腎造瘺，目前尚有爭議，然而，對集合系統的“減壓”是公認的需要首先解決的問題[7]。不少臨床醫生主張分期治療，認為一期碎石可能造成膿毒血癥或菌血癥，故相關研究多將腎盂積膿列為排除標準[8]，然而，卻因此致治療周期延長，患者經受的痛苦及住院費用增加。我們認為：當腎盂積膿時腎盂腔壓力增加，穿刺進入腎盂后膿液會自行流出，當引流速度明顯變慢后記錄引流的膿液量，然后向腎盂內注入稍低于引流量的抗生素生理鹽水以稀釋膿液，再次引流并注入低于引流量的抗生素生理鹽水，如此反復，保持出量大于入量，以維持腎盂內低壓，不斷稀釋膿液，直至流出液澄清；這樣既大大地降低了腎盂內毒素的含量及濃度，且經腔道膿液清除后鏡下視野清晰，術中對沖洗液壓力的要求也明顯降低,減少了腎盂內細菌毒素的吸收，使得發生全身炎癥反應的幾率明顯下降。

有關沖洗液中選擇何種抗生素我們借鑒了NG等[9]的報道，該項研究中將92例行經皮腎穿刺造瘺術治療腎盂積膿患者的膿液進行微生物培養，結果發現致病菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌、腸球菌和念珠菌，79%的細菌對慶大霉素敏感，相對于頭孢氨芐、頭孢曲松、呋喃妥因、復方新諾明、萘啶酸和氨芐青霉素而言是最為敏感的抗生素。因此，我們選擇術中應用慶大霉素生理鹽水進行沖洗，起到了殺菌的目的，從而進一步減少了細菌毒素的吸收。本組一期碎石的結果也顯示SIRS的發生率較低，與另一項研究中無腎盂積膿PCNL術患者SIRS的發生率(9.8%)相當[10]。

我們在臨床實踐中，正是基于充分認識手術風險的情況下進行充分引流聯合慶大霉素生理鹽水低壓沖洗，一方面對集合系統充分“減壓”，另一方面應用抗生素生理鹽水來降低細菌毒素的濃度和含量并殺滅細菌，以減少術中腎盂膿液的吸收。通過對38例腎盂結石伴積膿患者行mini-PCNL治療的臨床資料進行分析，我們的體會是：(1) 對于術前無SIRS、結石體積<4 cm、手術預計在3 h內完成的患者,在充分引流膿液、抗生素液低壓沖洗腎盂腔的情況下，若感染不重可考慮一期手術；(2) 對于一期手術組中出現的2例重度失血性貧血病例進行原因分析，考慮較重的腎盂積膿未經充分抗炎治療就倉促手術可能會增加術中術后出血的風險。因此行一期手術時需要權衡利弊，根據術中情況結合病史特點審慎選擇治療方案。建議對于合并糖尿病的患者因術中術后出血風險增加，不宜行一期手術。由于本組報道的病例數不多，且未進行隨機對照研究，腎盂結石伴積膿患者行一期mini-PCNL的安全性有待臨床進一步證實。

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Clinical analysis of 38 cases with one or staging treatment for patients with renal pelvis calculi complicated with pyonephrosis in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

ZHOU Xing-zhu，TANG Qing-lai，Lü Jian-lin，LIU Fa-de，HUI Ji-hong，WANG Du-jian

(DepartmentofUrology，JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100，China)

Objective： To discuss the treatment for patients with renal pelvis calculi complicated with pyonephrosis in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mini-PCNL). Methods: The patients with renal pelvis calculi complicated with pyonephrosis treated in our hospital from May 2006 to December 2014 were analyzed retrospectively. A total of 38 cases， age 21-65 years old， average 45 years， 17 cases of which underwent percutaneous nephrostomy performed the two-stage mini-PCNL after 2 weeks; and 21 patients underwent one-stage holmium laser lithotripsy after sufficient drainage of pus and low pressure flush with gentamicin physiological saline. Results: During 17 cases of two-stage operation patients， 2 cases suffered the postoperative systemic inflammatory response syndrome(SIRS). 15 cases operated successfully and 2 cases with residual stones underwent mini-PCNL operation again; During 21 cases of one-stage operation patients， 1 case suffered the postoperative SIRS. 20 cases operated successfully and 1 case with residual stones underwent extracorporeal shock wave lithotripsy. Conclusion: Our data reveal that one-stage mini-PCNL after sufficient drainage of pus and low pressure flush with gentamicin physiological saline has not increased the occurrence of SIRS， and show these advantages including short course of treatment， simplicity， practicality; but safety should be further clinically confirmed．

pyonephrosis; calculi; percutaneous nephrolithotomy

2015-03-15

2015-04-11

周興祝(1967-)，男，江蘇南京人，副主任醫師。E-mail:zxzjnyy@163.com．

唐慶來 E-mail:tql7807@163.com．

周興祝,唐慶來,呂建林,等.一期或分期mini-PCNL治療腎盂結石伴積膿38例臨床分析[J].東南大學學報:醫學版,2015,34(4):620-622.

R692.4； R692.7

A

1671-6264(2015)04-0620-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．027