腹膜透析發生肺動脈高壓的相關因素分析

李曉楠，張苗，，蔣春明，張慶燕，王娟

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院 腎內科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 腎內科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

腹膜透析發生肺動脈高壓的相關因素分析

李曉楠1，張苗1，2，蔣春明2，張慶燕2，王娟2

(1.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院 腎內科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 腎內科，江蘇 南京 210008)

目的:探討腹膜透析(PD)患者并發肺動脈高壓(PH)的發生率及相關影響因素，以早期診斷并進行臨床干預。方法：選取2011年1月至2014年11月在我院腎內科病房及腹透門診隨訪的透析齡>3個月且資料完整的PD患者58例，比較并發PH(PH組)和無PH(非PH組)患者的臨床資料、實驗室及心臟彩超檢查指標。PH的診斷標準采用超聲心動圖檢測的肺動脈壓(PAP)≥35mmHg。結果：58例PD患者中男性32例， 女性26例，平均PAP為(33.88±8.12)mmHg，PH發生率為46.55%。PH組平均PAP為(40.74±6.43)mmHg。 PH組與非PH組在年齡、性別組成、透析齡、原發病、尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷、鐵蛋白、C反應蛋白、尿量、殘余腎功能、總Ccr 、4h腹透液與血肌酐比值(4hD/PCr)、每周Kt/v等方面的差異無統計學意義，在血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素、B型尿鈉肽、左心室質量指數、射血分數(EF)、左室舒張內徑(LVDd)和左室收縮內徑等方面的差異有統計學意義。對以上因素進行二分類Logistic回歸分析顯示，血紅蛋白、白蛋白、EF的下降和LVDd的升高是PD患者并發PH的危險因素。結論：PD患者并發PH者并不少見，貧血、低白蛋白血癥、EF的下降及LVDd的增加是PD患者并發PH的獨立危險因素。

腹膜透析； 肺動脈高壓； 危險因素

眾所周知，心血管系統并發癥是慢性腎臟病5期(chronic kidney disease stage 5，CKD5) 患者最主要的致死原因。肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是其中較常見的一種并發癥，其進行性發展常導致右心衰竭甚至心源性猝死。據文獻統計，CKD5患者PH的發病率波動在25%～48.6%[1-5]，明顯高于普通人群。近年來，隨著腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)技術和設備的不斷改進，PD患者的生存率越來越高，PD相關性腹膜炎、漂管等并發癥的發生率逐漸下降。因此，越來越多的CKD5患者選擇PD。但PD患者并發PH尚未得到人們足夠的重視，相關文獻較少。2008年，美國Dana Point肺高血壓國際研討會上將CKD5透析相關性PH歸為第5類(未明原因多因素所致PH)。本研究旨在探討PD患者PH的發生率及相關危險因素，以便早期診斷PH并進行臨床干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2011年1月至2014年11月共有220例PD患者，其中33例轉血透，7例轉腎移植，32例死亡，2例 腎功能改善后退出PD。數據收集期間在透人數為152人，既往有肺部疾病者16例，Ⅱ型心腎綜合征35例，既往行血透者8例，透析齡<3個月者12例，資料不完整影響判斷者28例，近1個月發生腹膜炎者20例，以上均為排除對象。對符合入組條件的58例PD患者進行回顧性研究，參照美國心臟超聲協會右心檢測指南將肺動脈壓(PAP)≥35mmHg作為PH的診斷標準[6]。

1.2 入選標準

(1) 年齡≥18歲；(2) 采用持續不臥床腹膜透析(CAPD)，透析齡>3個月，每日累計透析液用量為6～8L；(3) 有完整的相關實驗室檢查及超聲心動圖資料，并接受PAP測定。(4) 排除慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、胸廓或肺實質病變、心肌梗死、先天性心臟病、風濕性心臟病、中重度心臟瓣膜病者、左室射血分數(EF)<40%、自身免疫性疾病、HIV陽性者及既往行血液透析的患者。

1.3 方法

1.3.1數據收集 相關數據均通過回顧性查閱既往病歷及門診隨訪資料獲得，PD患者超聲心動圖及相關實驗室指標取得時間前后相差不超過1周。所有患者于穩定狀態下行腹膜平衡試驗，測每周Kt/V、總Ccr、殘余腎功能等。超聲心動圖評估PAP的具體方法如下：在心尖或胸骨旁四腔心切面應用連續多普勒超聲記錄收縮期三尖瓣最大返流速度Vmax，根據Bernoulli簡化方程將其轉換成最大壓力階差(pressure gradient，PG)：PG=4V2max;PAP=PG+右心房壓[7]。

1.3.2觀察指標 對理論上可能影響到PAP的相關因素進行觀察，包括：(1) 臨床指標：性別、年齡、透析齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、CKD的原發病、尿量、收縮壓、舒張壓及吸煙、飲酒史。(2) 實驗室指標：血紅蛋白、鐵蛋白、血漿甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐、尿酸、C-反應蛋白、4hD/PCr、尿量、殘余腎功能(residual renal function，RRF)、總Ccr 、每周Kt/v等。(3) 心臟彩超指標：EF、PAP、左室舒張內徑(left ventricular diastolic diameter，LVDd)、左室收縮內徑(left ventricular systolic diameter，LVDs)、左房內徑(left atrial diameter，LAD)、左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 19.0統計軟件進行統計。符合正態分布的計量資料組間差異采用兩獨立樣本t檢驗，數據采用均數±標準差表示，非正態計量資料組間差異采用Mann-WhitneyU檢驗，數據采用M(1/4，3/4)表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗，結果以百分比表示。危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料統計結果

58例PD患者中，27例(46.55%)有PH。PH組與非PH組PAP分別為(40.74±6.43 )vs(27.90±3.18)mmHg。男32例(55.17%)，女26例(44.83%)，平均年齡(55.34±14.49)歲，原發病為慢性小球腎炎35例 (60.34%)，糖尿病腎病9例(15.52%)，高血壓腎病13例(22.41%)，其他1例(1.73%)。PET結果顯示高轉運者10例(17.24%)，高平均轉運者30例(51.72%)，低平均轉運者15例(25.86%)，低轉運者3例(5.17%)。56例患者服用降壓藥物，其中10例使用單藥，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑(ARB)5例、鈣離子拮抗劑(CCB)3例、β受體阻滯劑2例。48例聯合兩種或兩種以上降壓藥物，主要為CCB聯合ARB類。

2.2 兩組患者資料分析結果比較見表1～3。

表1 PH組與非PH組臨床指標的比較

表2 PH組與非PH組實驗室及影像學指標的比較

表3 PH組與非PH組心臟彩超指標的比較

2.3 PD患者并發PH的相關危險因素分析

將兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)的相關因素納入二分類Logistic回歸分析，結果顯示血紅蛋白、白蛋白、EF的下降及LVDd的增加與PD患者并發PH顯著相關(表4)。

表4 PH相關危險因素的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

PH是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)常見的嚴重并發癥之一，是患者死亡獨立的危險因素。目前關于維持性PD患者PH發生的研究報道并不多。我們的研究發現PD患者PH的發生率可高達46.55%，較以往研究數據偏高[8-17]，可能與入組標準、分析方法、種族及地域差異有關。本研究結果顯示，血紅蛋白、白蛋白及EF的下降和LVDd的增加是PD患者并發PH發生發展的獨立危險因素。

到目前為止，PD患者PH發生的具體機制還未完全闡明，可能與肺血管收縮、細胞增殖及血栓形成有關。目前臨床上治療用藥包括前列環素類、內皮素受體拮抗劑、5-磷酸二酯酶抑制劑等，但治療效果欠佳。常用降壓藥(除鈣離子拮抗劑可能稍有影響外)對PAP無明顯影響，且本研究納入對象血壓控制水平波動不大，故降壓藥物的使用對PH的影響可忽略不計。以往的研究證實，容量超負荷是導致其發生發展的重要原因。本研究重點對B型尿鈉肽、LAD、左室EF、LVDd等與容量負荷相關的指標進行研究。PD患者隨著透析時間的延長，RRF、腹膜超濾能力下降，透析充分性下降，易導致容量超負荷，引起心臟收縮和舒張功能障礙，增加PH發生的風險。高容量負荷可導致左室壁的牽拉及左心室心肌細胞的增生，引起B型尿鈉肽分泌增加。左心收縮功能減退可引起左房壓力增加、肺循環淤血等血流動力學改變，進而引起肺血管硬化、管腔狹窄，最終導致PH的形成。本研究關于EF這一反映左心收縮功能指標的研究結果與國外相關文獻[17-18]報道結果相同，即合并PH患者EF較非PH患者偏低。Abdelwhab等[10]對76例CKD5患者進行研究，結果顯示PH者有76.7%存在左心室舒張功能障礙。LVMI為左室肥大指標，反映心臟舒張功能。楊青梅等[19]研究證實CKD患者LVMI增加，普遍存在左室肥大。但Agarwal[17]研究顯示PD患者中LVMI在PH組及非PH組之間的差異無統計學意義，與本研究結果相同。

長期慢性貧血可引起機體代償性高動力循環狀態，心輸出量增加，易導致PH的發生。相關文獻結果顯示PH患者血紅蛋白水平較非PH者偏低[12]，與本研究結果相同。然而，也有報道稱未發現貧血在血透患者PH組及非PH組的差異[8]，提示貧血在PH發生發展過程中的作用及程度有待進一步研究。

營養不良、炎癥及氧化應激在長期維持性PD患者中很常見，稱為營養不良-炎癥綜合征。白蛋白主要是反映營養狀態的指標，PD患者尤其是高轉運型常伴隨白蛋白的丟失，導致細胞外液增多，容量平衡紊亂，且高容量負荷通過引起胃腸道黏膜水腫，影響蛋白吸收和抑制肝臟合成白蛋白進一步加重低白蛋白血癥，從而增加PH的發生率[17]。我們的研究結果也提示白蛋白降低是PH發生發展的獨立危險因素，與前人的研究結果一致。提示PD患者的營養狀態在PH的發生發展中至關重要。C-反應蛋白是一種高度敏感的炎癥指標，有研究指出其與PD患者心血管事件的發生有直接關系[20]，但在本研究中未提示PH組與非PH組之間差異有統計學意義。

CKD患者常伴鈣磷代謝紊亂，除能引起代謝性骨病外還會發生血管、臟器的轉移性鈣化。最常見的是肺血管的鈣化，常引起肺毛細血管彈性下降，肺循環阻力增加，從而導致PH的發生。2007年Kumbar等[3]通過對36例PD患者進行研究發現，PH可能與血清磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平有關。本研究結果提示，PH的發生發展與血漿甲狀旁腺激素呈正相關。Yigla等[4]對ESRD患者行ECT檢查，通過觀察肺組織攝取99mTc-MDP情況發現 57.1%的患者存在肺血管鈣化，但其與PH之間沒有相關性。因此，CKD患者并發PH與體內鈣磷代謝情況之間的關系有待進一步研究證實。

綜上所述，PD患者PH的發生與貧血、低白蛋白血癥、左心功能下降密切相關。因本研究樣本量小，且為回顧性分析，其發病機制及相關危險因素仍需大規模的流行病學統計資料、大樣本的隨機對照試驗及多中心、前瞻性的臨床研究。早期診斷、早期干預是改善CKD5患者PH預后的重要措施。

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The related factors of pulmonary hypertension in peritoneal dialysis patients

LI Xiao-nan1，ZHANG Miao1，2，JIANG Chun-ming2，ZHANG Qing-yan2，WANG Juan2

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China; 2.DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective： To investigate the incidence and risk factors of pulmonary hypertension(PH)in patients undergoing peritoneal dialysis(PD). Methods: Between January 2011 and November 2014，58 patients who had received PD therapy for over 3 month and complete clinical data were involved in this study.The clinical data，laboratory and cardiac ultrasound parameters were compared between patients with and without PH. The diagnostic standard of PH is echocardiography pulmonary artery pressure(PAP)≥35mmHg. Results: There were 32 males and 26 females in 58 PD patients，the mean PAP was(33.88±8.12)mmHg.46.55% had PH. Mean PAP of the patients with PH was(40.74±6.43)mmHg(range：35-60mmHg). There were no significant differences regarding age， gender， dialysis duration， primary disease， blood urea nitrogen， serum creatinine， calcium， phosphorus， ferritin， C-reactive protein， urine volume， residual renal function， total creatinine clearance rate， 4-hour dialysate-to-plasma ratio for creatinine(4hD/PCr)， and total weekly Kt/v between PH group and non-PH group(allP>0.05). Patients with PH had lower ejection fraction(EF)， hemoglobin(Hb)， albumin(ALB) and higher parathyroid， brain natriuretic peptide， left ventricular diastolic diameter(LVDd)， left ventricular systolic diameter and left ventricular mass index than those without PH(allP<0.05). Binary logistic regression analysis revealed that Hb， EF， ALB and LVDd were independent risk factors of PH in PD patients(P<0.05)． Conclusion: PH is highly prevalent in PD patients. The reduction of Hb， ALB， EF and increase of LVDd represent independent risk factors for PH．

peritoneal dialysis; pulmonary hypertension； risk factors

2015-03-18

2015-04-12

李曉楠(1988-)，女，安徽蚌埠人，在讀碩士研究生。E-mail:lxn0522@126.com

張苗 E-mail：zmslp@medmail.com.cn

李曉楠,張苗,蔣春明,等.腹膜透析發生肺動脈高壓的相關因素分析[J].東南大學學報:醫學版,2015,34(4):588-592.

R459.5； R544.16

A

1671-6264(2015)04-0588-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．019