頸部低位領式切口行甲狀腺癌擇區性頸清掃的臨床應用

劉軍，蘇磊，桑劍鋒，莊曉明，姚永忠

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 普通外科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

頸部低位領式切口行甲狀腺癌擇區性頸清掃的臨床應用

劉軍1，蘇磊2，桑劍鋒2，莊曉明2，姚永忠2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 普通外科，江蘇 南京 210008)

目的：總結頸部低位領式切口行甲狀腺癌擇區性頸清掃的臨床應用。方法：搜集2009年1月至2014年9月在我科行低位領式切口下甲狀腺全葉切除術加擇區性頸淋巴結清掃術的160例甲狀腺乳頭狀癌患者及同期在“L”形切口下行甲狀腺癌功能性頸淋巴結清掃術的42例甲狀腺乳頭狀癌患者，回顧性分析其臨床病理資料。結果:202例患者中央區淋巴結轉移率為71.3%，頸側區淋巴結轉移率為54.5%，跳躍性轉移率為5.94%。與傳統的“L”形切口功能性頸淋巴結清掃術相比，采用頸部低位領式切口行擇區性淋巴結清掃術具有切口小、手術時間短、頸部感覺障礙發生率低、美觀度高等特點，但總的住院日、術后常見并發癥的發生率、清掃的淋巴結個數及復發率差異無統計學意義(P>0.05)。頸側區淋巴結轉移與患者的性別、年齡、中央區淋巴結狀況、被膜侵犯、腫塊最大直徑、病灶單發或多發相關(P<0.05)。結論：對于臨床懷疑或影像學提示頸側區淋巴結轉移的，尤其是對于年齡小于45歲的男性、B超腫塊最大徑大于2 cm的多發灶、術中探查發現包膜受侵犯的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，建議在清掃中央區淋巴結的基礎上加行頸側區淋巴結清掃。選擇低位領式切口在腫瘤根治的基礎上兼顧了功能外觀，尤其是在無廣泛淋巴結轉移(Ⅱb、Ⅴa區轉移)的情況下是一種安全而合理的術式。

甲狀腺腫瘤； 低位領式切口頸淋巴結清掃； 頸側區淋巴結； 危險因素

甲狀腺癌常見的病理類型有乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌等，其中以乳頭狀癌最多見，約占90%以上[1]，頸部淋巴結轉移非常常見，90%的病例可有微轉移[2]。淋巴結轉移增加患者的復發率，降低生存率[3]，因此預防性頸部淋巴結清掃成為治療的主要部分。以往常用“L”、“Y”或“H”形手術切口，不同程度影響患者頸部的功能和外觀。隨著社會經濟的發展，患者對術后功能和外觀的要求越來越高，因此低位領式切口擇區性頸部淋巴結清掃術在甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中得到越來越廣泛的應用。我們回顧性分析2009年1月至2014年9月期間行甲狀腺癌根治術的202例PTC患者的臨床資料，探討PTC頸側區淋巴結轉移的高危因素以及低位領式切口甲狀腺全葉切除加擇區性頸部淋巴結清掃術在治療PTC中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2014年9月，我科共對160例臨床和影像學檢查淋巴結陰性的PTC患者行低位領式切口下甲狀腺全葉切除加擇區性頸部淋巴結清掃手術，同期對42例臨床或影像學檢查淋巴結陽性的PTC患者行“L”形切口下甲狀腺癌功能性頸部淋巴結清掃手術。

1.2 手術方式

1.2.1低位領式切口

(1) 切口的選擇：選擇胸骨上切跡上約2 cm的皮紋切口，長度為4～8 cm，必要時切口可稍延長至患側胸鎖乳突肌后緣。(2) 麻醉方式的選擇：氣管內插管全身麻醉。(3) 體位選擇：患者取頸過伸位，肩部墊高。(4) 手術方式：常規游離皮瓣，切開頸白線，先行甲狀腺部分(次全或單葉)切除，標本行快速病理學檢查，若病理結果為乳頭狀癌，行全葉切除，同時全程顯露喉返神經，注意保護甲狀旁腺。行患側中央區(Ⅵ區)淋巴結清掃，游離皮瓣盡量顯露患側胸鎖乳突肌，打開胸鎖乳突肌與頸前肌群間隙，沿胸鎖乳突肌深層盡可能全程游離至頸側區，切斷肩胛舌骨肌，沿頸內靜脈外側充分游離顯露副神經，從外上向內下的順序向下清Ⅱ a、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ b區淋巴結。頸叢神經及其分支視情況予以保留，注意保護頸橫血管、胸導管或右淋巴導管、膈神經及副神經。切除頸側區組織不分區一并送術后病理學檢查。(5) 于雙側腺窩及患者側區放置硅膠引流管，4-0薇喬或1號慕絲線間斷縫合頸白線及頸闊肌，切口4-0/5-0 PROLENE線皮內縫皮5～7 d后拆線。

1.2.2“L”形切口

(1) 切口的選擇：選擇胸骨上切跡上約2 cm的皮紋，延長至乳突，長度為12～15 cm。(2) 麻醉方式、體位同前，行常規功能性頸淋巴結清掃術；(3) 恢復頸部內部結構同前，切口皮釘縫合，術后7～9 d拆線。

1.3 統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。(1) 滿足正態分布的數值數據的處理：以均數±標準差表示，使用獨立樣本的t檢驗進行統計學分析；(2) 不滿足正態分布的數值數據的處理：以四分位間距[M(IQR)]表示，使用秩和檢驗進行統計學分析；(3) 四格表數據的處理：使用卡方檢驗進行統計學分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

搜集的202例患者中發生Ⅵ區淋巴結轉移的有144例(71.3%)，發生頸側區淋巴結轉移的有110例(54.5%)。發生跳躍性轉移有12例(5.94%)。術后并發乳糜漏10例(4.95%)，均發生于左側頸部淋巴結清掃術后，39例(19.3%)出現手足麻木甚至抽搐等臨床癥狀性缺鈣表現，均予以靜脈補鈣或口服鈣片處理后好轉。未出現聲音嘶啞及術后出血病例。隨訪時間3個月～5年不等，無復發病例。

A組為低位領式切口行擇區性頸淋巴結清掃術(160例)。術后病理提示發生Ⅵ區淋巴結轉移的有114例(71.3%)，發生頸側區淋巴結轉移的有74例(46.3%)。術后并發乳糜漏7 例(4.4%)，均先行加壓包扎、強負壓吸引等治療，其中4例術后5～10 d拔除引流管，另3例加行結扎填塞術，二次手術后3～5 d痊愈。32例(20.0%)患者出現手足麻木甚至抽搐等臨床癥狀性缺鈣表現。有2例(1.3%)患者訴患側頸部感覺功能減退，即便是做到小切口，仍有10例(6.3%)患者不滿意切口外觀，且全是年輕女性患者(小于35歲)。

B組為“L”形切口下行功能性頸淋巴結清掃術(42例)，且均未行Ⅱb及Ⅴa區淋巴結清掃。術后病理提示發生Ⅵ區淋巴結轉移的有30例(71.4%)、發生頸側區淋巴結轉移的有36例(85.7%)。術后并發乳糜漏3例(7.1%)，均予強負壓吸引、加壓包扎等保守治療痊愈。7例(16.7%)患者出現手足麻木甚至抽搐等臨床癥狀性缺鈣表現。有6例(14.3%)患者訴患側頸部感覺功能減退，10例(23.8%)患者不滿意切口美觀，且全是年輕患者。兩組的術中及術后比較見表1，術后并發癥的比較見表2。

表1 A組和B組的術中及術后比較

Tab 1 Comparison of intraoperation and postoperation between group A and group B

a 為中央區及頸側區的淋巴結總和(不包含Ⅱb和Ⅴa區)； b 住院日從入院開始算起

表2 A組和B組術后并發癥的比較 例

Tab 2 Comparison of postoperative complication between group A and group B cases

由表1、2可以看出，與傳統的“L”形切口行頸淋巴結清掃術相比，采用頸部低位領式切口擇區性頸淋巴結清掃術具有切口小、手術時間短、頸部感覺障礙發生率低，美觀度高等特點，但是術后常見并發癥的發生率差異無統計學意義，不過需要指出的是，即使采用小切口清掃的淋巴結個數與傳統的頸清掃差異并無統計學意義，消除了因為擔心切口小、范圍小而不能保證清掃足夠淋巴結的顧慮。

將202例患者分為頸側區淋巴結病理陽性組和頸側區淋巴結病理陰性組。回顧分析兩組的臨床病理資料，可以看出，頸側區淋巴結轉移的高危因素有性別、年齡、Ⅵ區淋巴結狀況、被膜、腫塊直徑、單發或多發等。對于年齡小于45歲、男性患者、B超腫塊最大徑大于2 cm、多發灶、術中探查發現包膜受侵犯的患者，頸側區淋巴結的轉移率高。見表3。

3 討 論

據統計，甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，是危害健康的十大癌種之一[4]。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，這類腫瘤通常進展緩慢、預后較好，但是區域淋巴結轉移率較高。而且初次術后的5、10年累積頸部復發率分別為4.46%和8.93%[5]。當臨床或影像學明確提示淋巴結轉移時，大多數學者推薦行頸部淋巴結清掃來控制局部復發和提高生存率。因此，如何合理清掃頸部淋巴結來控制局部復發已經成為臨床醫師非常關注的問題。

3.1 頸部淋巴結分組及頸清掃術的演變

關于頸部淋巴結分組及頸部淋巴結清掃最初是由美國頭頸外科學會和美國耳鼻咽喉科學會在1991年共同制定的。將頸部淋巴結分為Ⅰ～Ⅶ區，其中Ⅵ區又稱為中央區，Ⅰ～Ⅴ區稱為頸側區，Ⅶ區為上縱隔區淋巴結。淋巴結清掃分為經典性頸清掃、改良性頸清掃、擇區性頸清掃、頸擴大清掃等幾種術式[6]，有研究者建議把其中的擇區性清掃術只注明手術清掃的具體分區(Ⅰ～Ⅶ 區)[7]。

表3 頸側區淋巴結病理陽性組與病理陰性組的臨床病理資料比較 例

Tab 3 Comparison of clinicopathological features between positive group and negative group of lateral department lymphnodes cases

甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的處理在過去一個世紀中逐漸演變。George W. Crile 在1906年提出的傳統式頸部淋巴結清掃包括Ⅰ～Ⅴ區淋巴結、副神經、胸鎖乳突肌、頸內靜脈。阿根廷外科醫師Osvaldo Suarez 介紹了改良的頸部淋巴結清掃術，需要清掃Ⅰ～Ⅴ區淋巴結，副神經、胸鎖乳突肌、頸內靜脈將視情況予以保留。這種術式由Ettore Bocca推廣，被稱為功能性頸部淋巴結清掃。功能性頸清掃具備和傳統性頸清掃一樣的腫瘤學結果，但并發癥發生率較低[8-9]。自1963年李樹玲等[10]采用功能性頸淋巴結清除術治療甲狀腺癌頸淋巴結轉移102例，5年生存率為94.4%，10年生存率為63.6%，術后患側頸部復發僅1例，初步認為能夠作到清除腫瘤，并可達到保留功能和兼顧外形的要求。1980年以后，功能性頸清掃已經取代傳統性頸清掃作為甲狀腺癌伴有頸部淋巴結轉移的標準術式。

3.2 擇區性頸清掃術中關于各區淋巴結的處理

頸部淋巴結轉移的形式也是相對可以預測及評估的。PTC通常首先轉移至同側Ⅵ區淋巴結，然后轉移至同側頸側區淋巴結。不經過Ⅵ區直接轉移至頸側區淋巴結的跳躍性轉移比較少見。由于Ⅵ區是甲狀腺癌淋巴結轉移的首站，轉移率超過30%，且再次手術的并發癥較多，為便于準確的分期、判斷預后及后續的內照射治療，目前，預防性Ⅵ區淋巴結清掃得到國內外幾個有較高影響力的組織推薦[11-13]。同時，也有學者嘗試把Ⅵ區淋巴結看作原發灶來處理[14]，可見甲狀腺癌根治中行Ⅵ區淋巴結清掃是很有必要的。本組中行Ⅵ區清掃者轉移發生率為71.3%。我們建議對于PTC患者應將患側Ⅵ區淋巴結作為常規清掃，這和任毅等[15]學者的觀點一致。

臨床上確定頸側區淋巴結有無轉移比較困難，對該區淋巴結是否行預防性清掃的意見也有差異，但是大部分學者提倡密切隨訪，隨訪過程中臨床或影像學提示出現淋巴結腫大并經細胞學證實轉移者再考慮治療性清掃。Lim等[16]對62例cN0的PTC患者在術中冰凍切片確定中央組淋巴結轉移時實施預防性頸側區清掃，發現頸側區淋巴結隱匿性轉移率達55%。Park等[17]分析147例PTC患者頸淋巴結清掃資料發現，跳躍式轉移率達21.8%。我們的研究結果顯示，發生跳躍性轉移有12例(5.94%)。因此現代觀念發生了轉變，認為淋巴結轉移是患者術后復發和死亡的危險因子，行預防性頸側區淋巴結清掃可降低局部復發風險和相關死亡率，更有利于術后Tg監測。在本組研究中，對于cN0患者我們建議根據其性別、年齡、中央區淋巴結狀況、被膜、腫塊直徑、單發或多發、影像學等特點決定是否行頸側區淋巴結清掃。鑒于此，我們認為對部分年齡小于45歲的男性、B超腫塊最大徑大于2 cm、原發灶為多灶、術中探查發現包膜受侵犯及中央區淋巴結有轉移的高危PTC患者實施頸側區清掃是合理而必要的。

近10余年國內外學者發現PTC最易累及的區域是Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱa和Ⅴ b，極少累及Ⅰ區，Ⅰ區已不作常規清掃。目前對頸側區清掃范圍爭議最大集中在Ⅱb和Ⅴa是否一定要常規清掃，Ⅱ區以副神經為界，前方為Ⅱa，其后方為Ⅱb。 Ⅴ區以環狀軟骨下緣為界分Ⅴ a沿副神經排列、Ⅴ b沿頸橫動脈排列，包括鎖骨上方淋巴結。由于清掃Ⅱb、Ⅴa必然要解剖或碰及副神經，所以術后患者可能出現副神經相關癥狀。我們認為Ⅱb、Ⅴa區可不必常規清掃除非術中探查發現有明確轉移，但仍需更多的前瞻性的臨床研究予以證實。

3.3 低位領式切口行擇區性頸清掃術的可能性、優勢與不足

低位領式切口擇區性頸清涵蓋了PTC常見的轉移區域(Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ b)，不僅切口相比于傳統的“L”形較小，而且無論是生理還是心理上對患者的創傷也較小，做到了外科微創化的原則，更重要的是該術式保留了部分患者頸叢神經的分支，避免相應部位的感覺異常。同時此術式的并發癥發生率并不比常規頸淋巴結清掃高，清掃出淋巴結的個數也不比其少。年輕女性患者對切口外觀要求很高，此術式切口低而隱蔽，無明顯瘢痕，良好地兼顧了腫瘤根治和功能外觀要求，臨床上部分PTC患者可采納此術式。但是不可否認的是此術式手術視野局限，尤其是顯露Ⅱ區相對困難。術者既要避免因術野盲區而強行牽拉等操作造成頸部重要結構的破壞，更要避免區域淋巴結清掃不徹底，使術后早期復發的可能性加大。因此，Ⅱb區的清掃對術者要求更高。如果低位領式切口行Ⅱ區頸淋巴結清掃困難時，有學者嘗試雙切口設計，平舌骨水平加做一小切口[18]。

目前，臨床上關于如何處理PTC患者的頸部淋巴結尚無統一的定論。對于PTC患者淋巴結陰性的患者，建議行同側的Ⅵ區淋巴結清掃；對某些高危PTC患者建議在清掃Ⅵ區淋巴結的基礎上行頸側區淋巴結清掃。近年來多采用經頸部低位領式切口行頸側區清掃，該術式保證了同樣的腫瘤學治療意義，而且避免了頸部結構和功能的破壞，有非常重要的推廣價值，但尚缺乏前瞻性的數據支持及大量、多中心的臨床實踐結果的證實，同時需要嚴格把握該術式的適應證及禁忌證，避免過度清掃帶來的一系列并發癥及清掃不足導致術后復發的風險。

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Clinical application of a selected neck dissection through a low-collar incision in thyroid carcinoma

LIU Jun1，SU Lei2，SANG Jian-feng2，ZHUANG Xiao-ming2，YAO Yong-zhong2

(1.MedicalSchoolofSoutheastUniversity，Nanjing210009，China; 2.DepartmentofGeneralSurgery，NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective: To generalize clinical application of a selected neck dissection through a low-collar incision in papillary thyroid carcinoma(PTC). Methods: We retrospectively analyzed clinical-pathology data of 160 PTC cases who underwent total thyroidectomy with a selected neck dissection through a low-collar incision and 42 PTC cases who underwent functional cervical dissection through L-form incision in our department from January, 2009 to September， 2014. Results: In 202 cases， metastatic rate of lymph node in neck central area was 71.3% while the lateral compartment was 54.5% and skipping metastasis was 5.94%. Smaller incision， shorter surgery time, minimal trauma， more cosmetic were the advantages of a selected neck dissection through a low-collar incision， but the results showed no differences in total hospitalization period, incidence of common complications, number of dissected lymph nodes and recurrence rate(P>0.05). The lateral compartment lymph nodes metastasis was related to sex，age，neck central area metastasis，capsular invasion，maximal diameter and mulifocality in two groups(P<0.05). Conclusion： In thyroid carcinoma patients with clinically suspicious or radiographic suggested lateral cervical lymph node metastasis， especially for the cN0 patients who were male younger than 45 years old, larger or equal to 2.0 centimeter in max ultrasound diameter, neck central area metastasis, mulifocality or capsular invasion，it is suggested to take lateral compartment lymph nodes dissection. If the patients had no extensive cervical lymph node metastasis(level Ⅱ b and Ⅴ a) and invasion，a selective cervical node dissection through a low-collar incision is a safe and reasonable choice．

thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection through a low-collar incision； lateral compartment lymph nodes； risk factors

2015-01-11

2015-03-22

江蘇省普通高校研究生科研創新計劃項目(SJLX_0104)

劉軍(1990-)，男，安徽宿州人，在讀碩士研究生。E-mail:liujunseu2008@126.com

姚永忠 E-mail:loyal1006@hotmail.com

劉軍,蘇磊,桑劍鋒,等.頸部低位領式切口行甲狀腺癌擇區性頸清掃的臨床應用[J].東南大學學報:醫學版,2015,34(4):572-576.

R736.1; R730.57

A

1671-6264(2015)04-0572-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．016