顯微手術治療前顱底腦膜瘤(附25例報告)

黃文躍，高金華

(安慶市第一人民醫院 神經外科，安徽 安慶 246004)

·論 著·

顯微手術治療前顱底腦膜瘤(附25例報告)

黃文躍，高金華

(安慶市第一人民醫院 神經外科，安徽 安慶 246004)

目的：提高前顱底腦膜瘤顯微手術的水平和成功率。方法：回顧分析2002年2月至2014年1月利用顯微外科技術治療的18例嗅溝腦膜瘤、6例鞍結節腦膜瘤及1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤的臨床資料。結果:18例嗅溝腦膜瘤中17例全切，1例次全切除。6例鞍結節腦膜瘤中4例全切，2例次全切除。1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤腫瘤全切。手術并發癥有嗅覺喪失、癲癇發作、一過性尿崩、視野缺損等，經適當處理恢復良好。結論：CT、MRI診斷前顱底腦膜瘤可靠，有助于手術入路選擇和暴露滿意；盡量切除附著部位腫瘤阻斷腫瘤供血，顯微鏡和超聲吸引裝置有肯定的輔助作用。

腦膜瘤； 嗅溝； 鞍結節； 顯微手術

嗅溝腦膜瘤是常見的前顱底腦膜瘤，占顱內腦膜瘤的8%～13%[1]，這與Gazzeri等[2]報道的10%相似。鞍結節腦膜瘤也是比較常見的前顱底腦膜瘤，國內文獻記載鞍結節腦膜瘤占顱內腦膜瘤的7.1%[3]，與Gazzeri等[2]記載的9%稍有差距。2002年2月至2014年1月我科利用顯微外科技術治療了18例嗅溝腦膜瘤、6例鞍結節腦膜瘤(其中1例合并右額大腦凸面腦膜瘤)及1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤,現分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2002年2月至2014年1月我科利用顯微外科技術治療的前顱底腦膜瘤患者25例，其中男性患者10例，女性患者15例，平均年齡47歲(32～75歲)，平均病程14個月(3周～2年)。

1.2 臨床癥狀

單側或雙側視力減退8例，其中鞍結節腦膜瘤患者均出現視力減退。視野缺損2例，分別為單側管狀視野和顳側偏盲。一側或雙側嗅覺喪失11例，其中9例出現于嗅溝腦膜瘤患者，1例出現于鞍結節腦膜瘤患者，1例出現于嗅溝合并鞍結節腦膜瘤患者。頭痛、頭暈11例，癲癇發作3例，記憶力減退1例。神經系統查體發現Foster-Kennedy綜合征8例。

1.3 影像學襝查

3例鞍結節腦膜瘤患者行頭顱平片檢查，1例蝶鞍前床突偏右見一棉球樣高密度腫物影，已進入蝶鞍，無骨質破壞，其余2例無陽性發現。全部20例病人均行電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或頭顱磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，均見前顱底之鞍區或嗅溝處有近圓形高密度占位，增強均明顯。由CT或MRI測定腫瘤大小，其中最小者2.5 cm，最大者6.0 cm。

1.4 手術入路和方法

我科收治的19例嗅溝腦膜瘤(包括1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤)患者，由于腫瘤直徑較大基底較寬均采用雙額冠狀切口額下入路行腫物切除。手術重點步驟：(1) 結扎上矢狀竇。(2) 沿顱底盡量先切除附著處腫瘤用超聲吸引裝置(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)行瘤內減壓后盡量全切腫瘤。(3) 肌瓣修補顱底。6例鞍結節腦膜瘤中3例采用右翼點入路，2例采用雙冠狀切口雙額入路，1例采用雙額開顱右額入路。手術重點步驟：(1) 分側裂。(2) 顯露A1段，視神經Ⅰ、Ⅱ間隙。先處理附著在鞍結節處腫瘤，然后分塊切除腫瘤。

2 結 果

2.1 腫瘤切除程度

18例嗅溝腦膜瘤中17例全切(典型病例圖片見圖1a、b)，1例由于腫瘤長入篩竇行次全切除。6例鞍結節腦膜瘤中4例全切(典型病例圖片見圖1c、d)，2例由于腫瘤與視神經腹側粘連緊密行次全切除。1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤行腫瘤全切。

2.2 手術結果

18例嗅溝腦膜瘤患者術后4例出現嗅覺喪失，1例術后9 d出院后癲癇發作再次入院治療。無其他手術并發癥出現，恢復良好。6例鞍結節腦膜瘤中1例右翼點開顱患者術后出現右側額顳部硬膜外血腫，1例訴視力較術前好轉，1例出現一過性尿崩，1例視野缺損較術前加重，1例(合并右額大腦凸面腦膜瘤行冠狀切口雙額開顱者)于術后第4天發生腦脊液鼻漏于術后第7天復查CT發現顱內積氣，術后1個月再次手術行“前顱窩底修補術”，術后恢復順利。嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤患者術后未出現并發癥。

3 討 論

3.1 手術入路

我科收治的18例嗅溝腦膜瘤患者及1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤患者由于患者腫瘤直徑較大、基底較寬、與前顱窩底聯系緊密，因此均采用雙額冠狀切口額下入路。雖然此種手術入路要結扎上矢狀竇，且創傷較大，并且有損傷雙側額極的可能[1，4]。但是此種手術入路方法仍是切除較大的寬基底腫瘤的首選，在手術時利用顯微技術和CUSA以盡量減少手術造成的損傷。此外與其它入路方法相比，其手術視野更加開闊，可以更好地沿腫瘤表面中斷血供、充分行腫瘤內減壓，并且操作較容易達腫瘤的各個側面[5]。在實施雙額冠狀切口額下入路時，應注意：(1) 盡量避免造成額葉損傷、減小額葉牽拉；(2) 避免損傷嗅束；(3) 切除腫瘤尤其腫瘤后部時勿損傷視神經和大腦前動脈及小的穿支動脈；(4) 腫瘤切除后如有副鼻竇開放，以小肌片或生物蛋白膠封閉。自從20世紀80年代末翼點入路開始用于嗅溝腦膜瘤，很多學者開始報道此方面研究。據報道[6]，與冠狀開路相比經單側翼點入路具有以下優勢：(1) 側裂池完全開放，將腦脊液釋放，使顱內壓減小，降低了腦牽拉造成的損傷，即使出現損傷也僅出現于單側；(2) 大腦前動脈和頸內動脈及分支等充分顯露和保護；(3) 視神經和視交叉顯露并保護；(4) 避免腦皮質切開，在許多情況下可以將嗅神經保留；(5) 避免了額竇的開放。

a.嗅溝腦膜瘤術前MRI檢查； b.嗅溝腦膜瘤術后MRI檢查； c.鞍結節腦膜瘤術前MRI檢查； d.鞍結節腦膜瘤術后MRI檢查

圖1 前顱底腦膜瘤術前、術后MRI檢查結果

Spektor等[7]于2005年在相關文獻中認為：嗅溝腦膜瘤的手術切除并不能過多強調手術入路對手術效果的影響，隨著手術技術和手術儀器的進步，綜合考慮腫瘤大小、位置和侵及范圍等因素選擇正確的手術入路才能將嗅溝腦膜瘤術后并發癥發生率、死亡率降到最低，并使手術效果達到更加滿意的程度，我們選擇手術入路的原則與其一致。

我科收治的6例鞍結節腦膜瘤患者采用雙額切口雙額下(2例)或右額下(1例)入路與右翼點入路切除腫瘤。目前對于鞍結節腦膜瘤的手術治療較多使用單側翼點入路，對于偏向一側的腫瘤采用較大側的翼點入路，對于居于中線處的腫瘤則用右側或者非優勢側入路。我科最近3例鞍結節腦膜瘤采用右側翼點入路，由于鞍結節腦膜瘤屬前顱底后部腫瘤，因此采用翼點入路是最佳手術入路[8]。因蝶骨嵴和鞍結節基本處于同一個平面上，在經過翼點入路時不需要旋轉頭位太多，將蝶骨嵴切除一定的部分之后，即能夠通過此處與額葉下直接到達腫瘤的基底處，避開了對視神經和頸內動脈的損傷[8]。該入路方法的優勢為：(1) 外側裂腦脊液的釋放能夠使顱內壓降低，無需過分的腦組織牽拉即可以使腫瘤充分暴露，降低了對腦組織的損傷；(2) 腫瘤后極和腦血管、視神經等在早期即可顯露，使得腫瘤與腦血管、視神經在早期即能夠分離；(3) 在抬起額葉時避免了額葉腫脹以及額靜脈受壓狀況的發生；(4) 不必全部切斷嗅束，避免了手術之后嗅覺功能的完全喪失；(5) 將額竇完整地保留下來。其缺點為：無法立刻到達中線以及時地處理顱底的血供，在中斷血供之前將后極進行分離也十分困難。我們使用CUSA先切除腫瘤前部再向鞍結節深入，同樣可以先阻斷腫瘤供血。1例患者采用雙冠狀切口，右額下入路。單側額葉下入路僅僅在額葉的一側進行牽拉等操作，對側的額葉不會發生損傷。而且無需結扎和切斷矢狀竇前端，減少了手術操作步驟。國外早在20世紀80年代就有學者[9-10]報道單側額下入路手術，這些研究認為單側額底入路已經為手術者提供了足夠的術野，可以充分暴露腫瘤周圍的神經、血管等結構，所以能夠切除各種大小的腫瘤。1例患者采用雙冠切口雙側裂入路，其中1例患者因合并右額大腦凸面腦膜瘤而采用此入路，另外1例患者因鞍結節腦膜瘤生長較大，侵及范圍已達顱前窩底前部，并都出現嗅覺喪失而采用此入路。此入路在得到更大手術視野的同時也對腦組織造成了更大的損傷，包括腦牽拉和腦暴露。在手術過程中雖然盡力保護嗅神經和額葉不受損傷，但是為了手術視野的清晰，常常需要盡力向兩側牽引雙側額葉，尤其是較大的腫瘤，經常會導致嗅神經和額葉損傷。隨著神經外科麻醉技術、神外手術技術和手術儀器的進步，翼點入路這種更適合微創原則的手術入路已經被越來越多的國內外學者選擇和接受。

3.2 手術并發癥

我科收治的25例前顱窩底腦膜瘤術后無手術死亡發生。近些年來，伴隨著我國顯微外科技術的不斷發展以及醫師手術技能的不斷提升使得腦膜瘤患者的手術療效得以明顯改善，但許多報道顯示前顱窩底腦膜瘤患者仍然存在較高的死亡風險[11]，手術后發生死亡的主要原因是下丘腦和重要血管的受損[12]。此外，老年患者于術后出現肺部感染等并發癥同樣值得重視，因為對于老年體弱患者全身各系統中某一系統出現問題有時會造成多器官功能衰竭，一旦出現病情往往急轉直下，向不可逆方向發展。在這方面，李金星等[13]曾報道，在他們統計的病例資料中術后死亡均發生于肺部感染或吸入性肺炎所引起的全身性敗血癥或多器官功能衰竭。要避免這種情況的發生，就需要神經外科醫生、麻醉醫師和術后監護病房醫護人員的共同努力。

19例嗅溝腦膜瘤(包括1例嗅溝腦膜瘤合并鞍結節腦膜瘤)患者有4例出現術后嗅覺喪失，發生率為21.1%，主要是由于采用雙額冠狀切口額下入路損傷了雙側嗅神經。預防該并發癥的發生主要靠手術過程中對嗅神經的保護，盡量避免損傷。

1例嗅溝腦膜瘤患者術后出現癲癇，這可能主要與術中對額葉的牽拉損傷有關。另外，手術時腦組織的暴露損傷、腦缺氧、腦水腫等同樣可以誘發癲癇。因此應強調術中精細操作，盡量減少暴露及縮短手術時間，保證術中、術后充足給氧，預防性應用抗癲癇藥物也很重要。我院常規于術前3 d及術后給予抗癲癇藥。

1例經右側翼點入路患者出現右側額顳部傷口處硬膜外血腫，這可能和顱骨與硬腦膜之間的動脈、靜脈或蛛網膜顆粒被撕裂出血有關，此患者未經特殊治療血腫自行吸收。

1例鞍結節腦膜瘤患者術后出現一過性尿崩，主要因為手術過程中下丘腦的視上核經垂體柄至垂體后葉的徑路受到了損傷導致抗利尿激素分泌障礙。鞍結節腦膜瘤與垂體柄之間的關系十分復雜，據研究人員[14]報道，腫瘤能夠將垂體柄推移和包裹，手術時有時會發現垂體柄消失。垂體柄的保留對于手術之后抗利尿激素的分泌發揮著關鍵的作用。據報道[15]手術中以下注意事項能夠降低尿崩的發生：(1) 仔細辨別和盡力保護垂體柄。垂體柄在顯微鏡下呈現淡紅色，表面包繞著條紋狀的微血管網，大多數的情況下腫瘤將垂體柄推移向后或者對側的后方，可以通過視神經的頸內動脈間隙進行找尋，還有些垂體柄已完全被腫瘤包裹，此時可以通過鞍隔孔作為標志進行仔細辨認。(2) 在腫瘤分離時應該沿著腫瘤和垂體柄之間的蛛網膜間隙實施。多數情況之下分離并不困難，若蛛網膜間隙粘連比較嚴重難以分離，需以保留垂體柄為原則。(3) 盡量保護垂體柄、下丘腦和垂體后葉的動脈。我們主張先用CUSA行內減壓，出血減少后沿瘤周仔細分離，保護任何細小血管。

1例鞍結節腦膜瘤患者術后視野缺損加重，據報道[16]鞍結節腦膜瘤手術后發生視力惡化的概率為5.6%～38.9%。手術對視神經供血支血管的損傷和牽拉損傷是導致視力惡化的常見原因[17]。因而手術時應盡量避免損傷的發生，關注以下3點[13]：(1)對于腫瘤周圍的小血管必須仔細辨認走向，保證不誤傷供應垂體柄、視器和下丘腦的穿動脈。(2)要沿著腫瘤和垂體柄之間的蛛網膜間隙對腫瘤進行認真分離與切除，既有助于將腫瘤完全切除干凈，又可避免損傷穿動脈。(3)在分離腫瘤與神經粘連時不要通過牽拉神經而分離腫瘤，只能通過牽拉腫瘤將神經分離；手術中要用濕棉片保護視神經；在視神經周圍電凝時必須將輸出功率調低以降低損傷。

1例鞍結節腦膜瘤合并大腦凸面腦膜瘤患者術后出現腦脊液鼻漏和顱內積氣，行“前顱窩底修補術”后恢復順利。腦脊液鼻漏是在手術過程中處理腫瘤基底時破壞了顱底的硬腦膜和顱骨導致的。氣顱的出現是由于腦脊液丟失增大了硬膜下間隙，以及體位、重力的作用使顱內暫時處于負壓，氣體經顱底間隙進入顱內并存積在腦室及硬膜下間隙。本例腦脊液漏合并顱內積氣患者，經“顱底修補術后”腦脊液鼻漏好轉，顱內氣體自行吸收。預防本并發癥應重視顱底重建，腫瘤切除后以肌肉組織或纖維蛋白膠修補顱底。另外，預防顱內積氣的措施還包括[17]：術中防止腦脊液流失過多過快，不能夠使頭位處于過高位置，腦脊液應控制性緩慢釋放出來；在手術關顱前俯臥位以及側臥位應用生理鹽水注滿腦室以及硬膜的下腔，使空氣盡量排出。在發生此種情況之后，我科類似的手術常規使用肌片填塞重建顱底。

其他如腦積水、偏癱、精神智力障礙、顱內感染、電解質紊亂、消化道出血、昏迷、高熱等并發癥均未出現。

4 結 論

(1) 利用CT、MRI診斷可靠，可以顯示腫瘤附著部位、形態、周圍結構變化等，指導手術入路選擇；(2) 根據腫瘤大小、位置選擇雙側額下入路、右額下入路和翼點入路暴露滿意完成手術；(3) 術中應針對附著部位盡量切除附著部位腫瘤阻斷腫瘤供血，顯微鏡和CUSA有肯定的輔助作用。

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The microsurgery treatment of anterior cranial fossa meningioma

HUANG Wen-yue,GAO Jin-hua

(DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople’sHospitalofAnqing，Anqing246004，China)

Objective: To improve the microsurgical skills and success rates of anterior cranial fossa meningiomas. Methods: A retrospective analysis was carried out on 25 patients who underwent microsurgery between February 2002 and January 2014. Among them， there were 18 cases of olfactory groove meningiomas， 6 cases of tuberculum sellae meningiomas and 1 case of olfactory groove meningioma combined with tuberculum sellae meningioma. Results: Eighteen cases of olfactory groove meningiomas excision were achieved in seventeen cases， while subtotal excision was performed in one case. Six cases of tuberculum sellae meningiomas excision were achieved in four cases， while subtotal excision was performed in two cases. One case of olfactory groove meningioma combined with sellae meningioma was performed by total resection. The complications related to operation included: loss of sense of smell， seizures， diabetes insipidus， visual field defect， et al. After appropriate treatments， all patients obtained good recovery. Conclusion: CT and MRI are reliable to diagnose anterior cranial fossa meningiomas and helpful to the operation approach and satisfactory exposure. Microscope and cavitron ultrasonic surgical aspirator have auxiliary effect for sure in the attachment site of tumor resection， and blocking the blood supply of tumor．

meningioma; olfactory groove; tuberculum sellae; microsurgery

2014-12-18

2015-04-10

黃文躍(1970-)，男，安徽安慶人，副主任醫師。E-mail:Huangwenyue1106@163.com

黃文躍,高金華.顯微手術治療前顱底腦膜瘤(附25例報告)[J].東南大學學報:醫學版,2015,34(4):557-561.

R739.45； R730.56

A

1671-6264(2015)04-0557-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．013