食管超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術的應用研究

李奎，張郁林，辜志英，周波，楊衛東，黃燁，張秉宜

(三峽大學人民醫院&宜昌市第一人民醫院心胸外科，湖北宜昌 443000)

·論 著·

食管超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術的應用研究

李奎，張郁林，辜志英，周波，楊衛東，黃燁，張秉宜

(三峽大學人民醫院&宜昌市第一人民醫院心胸外科，湖北宜昌 443000)

目的：探討食管超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術的可行性及其優越性。方法：選取我科2009年9月至2014年8月經胸及經食管超聲診斷為房間隔缺損患者共 54例為試驗組，選取同期行體外循環下房缺修補術31例患者為對照組，應用SPSS 16.0統計軟件在手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院天數、傷口大小及心理認可狀況方面進行對比研究。結果：試驗組手術時間(81.13±15.91) min，呼吸機輔助時間(193.67±72.74) min，傷口大小(3.41±1.13) cm，術后住院天數(3.37±0.49) d,心理認可狀況54例均良好。對照組手術時間(109.13±18.19) min,呼吸機輔助時間(425.06±40.67) min,傷口大小(10.78±1.37) cm,術后住院天數(9.61±1.69) d。患者心理認可狀況：良好8例，一般10例，較差13例。各項對比結果試驗組明顯優于對照組(P<0.05)。結論:食管超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術既縮短手術時間和呼吸機輔助時間，降低術后住院天數和費用，又符合美容要求，患者心理認可狀況良好，是一種安全可行的手術方法。

房間隔缺損； 經食管超聲心動圖； 經胸封堵術

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)占先天性心臟病總數的15%～20%，未經手術治療的ASD在兒童及成年人先天性心臟病中最為常見，隨著美國食品與藥物管理局(FDA)2002年批準Amplatzer封堵器用于臨床，ASD封堵術已成為主流的治療方法。現將我科食管超聲下經胸ASD封堵術的應用研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009 年9月至2014年8月診斷為ASD患者共85例，所有患者術前均有活動后心悸氣短，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，P2亢進，固定性分裂。

對照組31例，患者及家屬自愿選擇體外循環下ASD修補術，男性18例，女性 13例，年齡18～66歲，體重40～72 kg。術前經胸心臟超聲明確ASD診斷。

1.2 研究方法

1.2.1試驗組

1.2.1.1手術操作方法 患者取仰臥位， 右胸部抬高30°， 頭部墊頭圈，雙臂平放于身體兩側，使房間隔呈水平位。根據心臟大小及傷口美容要求，選擇切口位置，一般為右側腋下或第4前肋間切口，常規消毒鋪巾，切口長度為2～5 cm，進胸后放入微創牽開器，切開心包并懸吊， 暴露右心房。經口插入食管超聲探頭，觀察ASD位置和形態學特點，取最大值作為ASD的徑線,同時測量左房大小及房間隔總長度。根據經食管超聲測量ASD的直徑選擇相應大小的封堵器，封堵器為先健科技(深圳)有限公司生產的ASD封堵器。在右房傘面中部縫1根3-0 Prolene線做引導固定備用，清洗后將封堵器旋于推桿上拉直收攏，塞入特制的輸送管備用。在經食管超聲指引下確定相對于ASD封堵的右房最佳穿刺部位，縫合荷包線，根據患者體重肝素化，肝素用量1～1.5 mg·kg-1。將經食管超聲調節至雙房面觀，將穿刺鞘經ASD伸入左心房：通過穿刺鞘將攜帶封堵器的輸送管送入，推頂釋放出左房側傘，回撤輸送管入右房并釋放右房側傘，封堵ASD。此過程中經食管超聲跟蹤鞘管的位置，引導封堵器的放置，同時觀察封堵器的嚴密性，反復牽拉固定線確定封堵器固定滿意，并將固定線縫合在右房壁近房間溝處，避免封堵器脫落造成嚴重后果，結扎右房荷包。如有分流，可回收封堵器，調整位置后重新釋放到位。仔細止血，逐層關胸，放置胸腔引流管，無需魚精蛋白中和。

1.2.1.2術后處理 術后2 h左右拔除氣管插管。術后第2天復查床邊心臟彩超，觀察封堵器位置是否正確，有無殘余分流。口服拜阿司匹林0.1 mg，1 次·d-1，術后3～4 d出院。調查患者心理認可狀況(認可記2分、一般記1分、較差記0分)，1個月后復查心臟彩超，抗血小板治療3個月。

1.2.2對照組

1.2.2.1手術操作方法 麻醉插管后患者取仰臥位，背后墊胸枕，頭部墊頭圈，雙臂平放于身體兩側。常規消毒鋪巾，胸骨正中切口，電鋸鋸胸骨，切開心包并懸吊，上下腔靜脈及主動脈套袋牽引。肝素化，常規建立體外循環，上主動脈阻斷鉗，灌注停跳液，切開右心房，吸盡視野殘余血液，根據ASD大小選取相應補片，常溫修補ASD。檢查無殘余分流，心內排氣，逐步恢復循環，縫合右房切口。仔細止血，魚精蛋白中和肝素，放置心包縱隔引流管，逐層關胸。

從本文的角度而言，職務犯罪調查不管是在過去較為封閉的環境還是當下開放的信息環境，都被技術緊緊包裹。職務犯罪調查也可認為是調查人員綜合運用各類技術將涉案事實予以還原并進行法律認定的過程。從技術發展歷程來看，人類社會大概經歷了“狩獵技術→農耕技術→工業技術→高新技術”的發展過程，［5］并且技術分支也是越發細密，社會生活的方方面面均無法擺脫技術影響，因此，“技術必然性”就成為最重要的論調。

1.2.2.2術后處理 術后帶氣管插管送重癥監護室治療，平均6～8 h脫離呼吸機。術后第2天復查床邊心臟彩超，檢查有無殘余分流。術后平均住院天數(9.61±1.69) d。調查患者心理認可狀況(認可記2分、一般記1分、較差記0分),1個月后復查心臟彩超，無需常規抗凝治療。

1.2.3數據收集

記錄手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院天數、傷口大小及心理認可狀況。使用SPSS 16.0統計分析軟件，比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 試驗組

54例患者均行微創封堵成功，麻醉手術時間60～130 min，平均(81.13±15.91) min；呼吸機輔助時間120～360 min，平均(193.67±72.74) min；傷口大小2～5 cm，平均(3.41±1.13) cm。術中45例患者一次性封堵成功，5例首次放置不牢固術中更換大號傘，4例術中更換小號傘。所有患者術中均未輸血，術后第2天即可下床活動，3～4 d痊愈出院，術后平均住院天數(3.37±0.49) d。術后第2天復查心臟彩超，封堵器位置正常、牢固，未見殘余分流，上、下腔靜脈和右肺靜脈回流未受影響。39例患者術前有少量三尖瓣反流，術后所有患者均未見二、三尖瓣反流加重。術后隨訪 3～24個月，復查所有患者右房、室大小基本恢復，均無房室傳導阻滯、殘余分流及封堵器移位等并發癥的發生，54例患者心理認可狀況均良好。

2.2 對照組

31例患者麻醉手術時間(109.13±18.19) min；術后帶氣管插管送重癥監護室治療，呼吸機輔助時間(425.06±40.67) min；傷口大小(10.78±1.37) cm。術后第2天復查床邊心臟彩超，1例少量殘余分流約2 mm，1例胸骨后出血，再次開胸止血，2例一度房室傳導阻滯。術后平均出院天數(9.61±1.69) d。1個月后復查心臟彩超，無需常規抗凝治療。隨訪3～24個月,患者心理認可狀況：良好8例,一般10例，較差13例。

試驗組54例行經胸微創封堵術的ASD患者，在手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院天數、傷口大小及心理認可狀況方面明顯優于對照組31例行體外循環房間隔修補術的患者(P<0.05)。

3 討 論

常規心臟直視修補手術及經皮導管介入封堵術是治療ASD的有效方法。目前，選擇經皮導管封堵術治療ASD的患者越來越多[1]，患者的年齡越來越小，甚至對于有臨床癥狀的嬰兒也是一個方便、安全、有效的治療選擇[2]。但對于缺損較大(直徑大于30 mm)和邊緣較短甚至缺如的ASD，該方法具有較大難度及風險[3]，甚至無法采用該種治療方法。常規心臟直視修補手術安全性高、療效可靠、 適應證廣， 并具有同時矯治合并心臟畸形等優點,但有手術創傷大、病人痛苦大、恢復慢等缺點。近年來，非體外循環微創ASD封堵術得到了發展,成為了ASD患者的另一種選擇[4]。本臨床研究的食管超聲引導下經胸微創ASD封堵術是一項新的雜交技術[5]，結合了傳統外科手術及經皮導管介入封堵術兩者的優點，無需體外循環，無需使用造影劑及接觸大劑量放射線，操作方法靈活多樣。研究表明在手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院天數、傷口大小及心理認可狀況方面，經胸微創封堵術的ASD患者明顯優于對照組體外循環房間隔修補術的患者。封堵手術選用的封堵器材質較硬，放置更加牢固可靠，且輸送鞘管方向垂直于房間隔，術者更易操作，克服了外周靜脈口徑的不足，并且可利用牽拉動作評估封堵器貼合牢固程度，增加牢靠性[6]；術中安置固定線以防止封堵器出現術后脫落情況的發生，避免嚴重并發癥發生；術中一旦放置失敗可立即改為常規手術，安全性高。經食管心臟超聲在ASD封堵術前病例篩查、術中引導、術后手術效果評價中準確、清晰，有獨特的優勢，是ASD封堵術首選的檢查方法和監測手段[7]。

本臨床研究有下述特點:(1) 采用ASD封堵器的縫線固定技術增加了手術的安全性，擴大了應用范圍。常規在封堵器右房傘葉上懸吊1根3-0 Prolene線作牽引用，將此根Prolene線固定在右房壁近房間溝外，預防封堵器脫落掉入肺動脈，避免發生嚴重并發癥，手術的安全性得到了進一步提高[8]。(2) 經胸微創切口，可選擇腋下、乳腺下方(成年女性)或劍突處等較隱蔽部位，減輕了病人生理和心理的創傷，患者的心理認可狀況良好。(3) 通過經食管超聲引導確保了封堵器定位準確[9]，無殘余分流，提高了技術的有效性。術中外科醫生應和超聲科醫生密切配合，快速多切面仔細觀察，以明確ASD位置、大小、形態及邊緣殘端情況[10]，選擇合適的封堵器，減少并發癥的發生。

4 結 論

食管超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術較體外循環手術既縮短手術時間和呼吸機輔助時間，降低術后住院天數和費用，又符合美容要求，患者心理認可狀況良好，是一種安全可行的手術方法。 封堵器縫線固定技術的應用，增加了手術的安全性，擴大了手術適應證范圍，值得進行深入的臨床研究與完善。

[1] MYLOTTE D,QUENNEVILLE S P,KOTOWYCZ M A,et al.Long-term cost-effectiveness of transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal defect in adults[J].Int J Cardiol,2014,172(1):109-111．

[2] RIBEIRO M S,PEREIRA F L,NASCIMENTO W T,et al. Feasibility,safety,and efficacy of percutaneous atrial septal defect closure in infants[J].Rev Bras Cardiol Invasiva,2013,21(2):165-175.

[3] 王靜靜,馬小靜,夏娟,等.經食道超聲心動圖在成人繼發孔ASD封堵治療中的應用價值[J].心血管康復醫學雜志,2014,23(4)：459-462．

[4] 吳軍,羅玉忠,楊小平,等.經胸非體外循環房間隔缺損微創封堵術的臨床應用[J].微創醫學,2012,7(5)：502-503．

[5] 張秉宜,張郁林,陳莉,等.經食管超聲心動圖在房間隔缺損一站式雜交術中的臨床應用[J].東南大學學報:醫學版,2012,31(5):627-629．

[6] 邸桂新,鐘婭麗,崔嘉萍,等.超聲心動圖引導下經胸微創房間隔缺損封堵術34例臨床觀察[J].山東醫藥,2010,50(35):96-97．

[7] 全麗娟,金惠紅,朱文軍.三維食管超聲心動圖在經胸小切口房間隔缺損封堵術中的應用[J].心腦血管病防治,2014,114(3):204-206.

[8] 王子善,邵國豐,史信寶,等.非體外循環下微創房間隔缺損封堵術63例分析[J].現代實用醫學,2012,24(6):650-651．

[9] 黃俊英,何曉清,詹曉洪,等.經食管超聲心動圖引導監測在經胸小切口房間隔缺損封堵術中的應用[J].浙江中西醫結合雜志,2012,22(12)：981-983.

[10] 柴青芬,魏運亮,徐紅巖,等.實時三維超聲心動圖在主動脈無緣的房間隔缺損封堵術中的應用[J].實用醫藥雜志,2011,28(8):687-689.

Application of the transthoracic occlusion surgery of atrial septal defect under the guidance of transesophageal echocardiography

LI Kui，ZHANG Yu-lin，GU Zhi-ying，ZHOU Bo，YANG Wei-dong，HUANG Ye，ZHANG Bing-yi

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，People’sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity&theFirstPeople’sHospitalofYichang，Yichang443000,China)

Objective: To explore the feasibility and advantage of the transthoracic occlusion surgery of atrial septal defect(ASD)under the guidance of transesophageal echocardiography(TEE).Methods: In experimental group，fifty-four patients with ASD were examined by transthoracic echocardiography and TEE from September 2009 to August 2014 in our hospital. In control group， thirty-one patients were eligible for repairing of ASD under cardiopulmonary bypass. For the comparative study， we used SPSS 16.0 to study these indicators: the operation time， the breathing machine auxiliary time， the postoperative hospitalization days， the wound length and psychological recognition.Results: In experimental group，the operation time was (81.13±15.91) min， the breathing machine auxiliary time was (193.67±72.74) min， the wound length was (3.41±1.13) cm, the mean postoperative hospitalization days were (3.37±0.49) days. All of them had a good psychological recognition. In control group， the operation time was (109.13±18.19) min， the breathing machine auxiliary time was (425.06±40.67) min， the wound length was (10.78±1.37) cm, the postoperative hospitalization days were (9.61±1.69) days. The psychological recognition:8 patients were good， 10 patients were neutral，13 patients were poor. The results in experimental group were better than those in control group(P<0.05).Conclusion: The transthoracic occlusion surgery of ASD under the guidance of TEE is a safe and feasible operation style，it can reduce operation time, breathing machine auxiliary time， the postoperative hospitalization days and the costs，meet a cosmetic requirement and get a good psychological recognition．

atrial septal defect; transesophageal echocardiography; transthoracic occlusion surgery

2015-01-16

2015-03-19

李奎(1982-)，男，湖北宜昌人，主治醫師，醫學碩士。E-mail:lkwhedu2006muster@126.com

張郁林 E-mail:Zhangyl1730@163.com

李奎,張郁林,辜志英,等.食管超聲引導下經胸房間隔缺損封堵術的應用研究[J].東南大學學報:醫學版,2015,34(4):521-524.

R654.2; R445.1

A

1671-6264(2015)04-0521-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．006