經(jīng)顱磁刺激在腦卒中康復(fù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王玉杰，李哲，陳珂

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450000

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科多見的疾病，是常見的腦血管疾病。腦卒中的特點(diǎn)有三點(diǎn)，發(fā)病率高、致殘率高以及死亡率高。在一項(xiàng)國家衛(wèi)生計劃生育委員會的統(tǒng)計調(diào)查中提示，當(dāng)前腦卒中已經(jīng)是我國居民的最致命的疾病。每年腦卒中新發(fā)人數(shù)高達(dá)250萬。腦卒中患者有著高的致殘率，這體現(xiàn)在肢體功能障礙、語言障礙等多方面。其中肢體功能障礙最為多見，50%～75%的腦卒中患者存在一定程度的肢體功能障礙。腦卒中患者存在的肢體功能障礙、語言障礙等對其日常生活、工作造成了嚴(yán)重的影響[1-2]。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的電生理技術(shù)，可以刺激腦外的神經(jīng)細(xì)胞。這是一種能影響和改變大腦功能的生物調(diào)控技術(shù)。近年來，它在神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的研究中得到了廣泛的應(yīng)用[3-4]。

1 經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后運(yùn)動功能的影響

調(diào)查顯示，60%以上的腦卒中患者有不同程度的運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的自我護(hù)理能力[5]。不同頻率的rTMS作用于運(yùn)動皮層，對腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)有一定的療效。好的刺激點(diǎn)的選擇還有待進(jìn)一步研究。受影響半球M1區(qū)域的低頻rTMS有助于運(yùn)動功能的恢復(fù)，運(yùn)動訓(xùn)練和強(qiáng)化職業(yè)治療的結(jié)合效果更好。Le等[6]對經(jīng)顱磁刺激在腦卒中患者手部功能的療效方面進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果提示高頻、低頻經(jīng)顱磁刺激均能有效改善患者的手部功能。不過研究提示不同皮層區(qū)域受損的腦卒中患者，其手功能康復(fù)治療仍需進(jìn)一步探討研究。另一方面，它是可行的、安全的和有效的。可制定和實(shí)施個性化治療計劃。Sasaki等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)病例對照研究提示，健側(cè)高頻經(jīng)顱磁刺激治療早期腦卒中存在上肢功能障礙患者，其效果比患側(cè)低頻經(jīng)顱磁刺激治療方法更佳。同時，Sasaki等還進(jìn)行了另一項(xiàng)對照研究，比較雙側(cè)低頻經(jīng)顱磁刺激療法與患側(cè)高頻刺激療法對手功能改善的效果，結(jié)果提示雙側(cè)低頻刺激法更加有效。

2 經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后言語功能的影響

經(jīng)顱磁刺激作用頭部組織，改變神經(jīng)細(xì)胞的動作電位進(jìn)而改善神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性。不同頻率的磁刺激，對神經(jīng)系統(tǒng)的作用性質(zhì)不同，有興奮性刺激及抑制性刺激。日本學(xué)者kakuda利用功能性磁共振成像（fmri）研究了最易興奮的右半球韋尼克區(qū)的2例非流利失語和1 Hz低頻rTMS患者。這兩個患者是自發(fā)的功能障礙。其文字、復(fù)述、寫作能力等在經(jīng)過經(jīng)顱磁刺激治療后，均有不同程度的改善。治療后各種功能得到改善，時間持續(xù)了4個星期作用。該研究表明，兩半球間的功能障礙主要是去抑制效應(yīng)發(fā)揮作用，而經(jīng)顱磁刺激能夠通過改變神經(jīng)細(xì)胞動作電位，改善兩半球間的去抑制效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)功能恢復(fù)。高頻經(jīng)顱磁刺激主要作用于受損大腦側(cè)，低頻經(jīng)顱磁刺激主要作用于健側(cè)大腦，雙重作用促進(jìn)腦卒中后失語癥的康復(fù)。高頻經(jīng)顱磁刺激會興奮局部神經(jīng)細(xì)胞，低頻經(jīng)顱磁刺激會抑制局部神經(jīng)細(xì)胞，降低大腦皮層興奮。

胡雪艷等[8]將左腦卒中后完全失語的患者隨機(jī)分為3組：高頻rTMS干預(yù)組（10Hz）、低頻rTMS干預(yù)組（1Hz）、對照組，每組患者均為10例，所選患者均進(jìn)行常規(guī)語言康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)顱磁刺激治療組的患者在右側(cè)大腦半球Broca’s區(qū)鏡像區(qū)接受經(jīng)顱磁刺激干預(yù)，1次/d，為期20 d，共2個療程。在治療前后、治療結(jié)束1個月后，利用西方失語癥量表來評估所選患者的語言情況，包括自我言語、聽力理解、命名、復(fù)述等等。結(jié)果表明，高頻經(jīng)顱磁刺激（10Hz）應(yīng)用于右半球區(qū)域的鏡像區(qū)域，治療后語言功能有較大改善。然而，在國內(nèi)相關(guān)研究中，許多研究者使用低頻經(jīng)顱磁刺激，而高頻刺激和低頻刺激的比較研究則相當(dāng)缺乏。

3 經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后吞咽功能的影響

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。急性腦卒中時吞咽困難發(fā)生率為45%～65%，可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡甚至危及生命等并發(fā)癥。反復(fù)的經(jīng)顱磁刺激腦卒中后吞咽困難仍處于探索階段。最近，一些研究表明，rTMS對腦卒中后吞咽困難有積極的治療作用，是一種潛在的有效治療吞咽困難的方法。相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，雙側(cè)吞噬皮層的興奮增強(qiáng)與吞咽功能的恢復(fù)有關(guān)。但是，研究中存在很多問題，不能排除患者的自然康復(fù)，控制部分不受控制，樣本大小較小。

與國外相比，國內(nèi)相關(guān)研究很少。其中，李莉莉[9]利用自動循環(huán)頻率轉(zhuǎn)換模式rTMS進(jìn)行了相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)和研究。結(jié)果表明，在腦卒中后吞咽困難患者的治療中，結(jié)合低頻電刺激和rTMS治療可顯著改善吞咽功能，提高治療效果。郭昆義等[10]人觀察了經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合電針治療中風(fēng)后吞咽困難的效果，并發(fā)現(xiàn)，10 Hz和80%MT（運(yùn)動閾值）結(jié)合電針治療腦卒中后吞咽困難患者的rTMS治療，與電針治療效果相比，前者較好。

4 經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后認(rèn)知功能的影響

認(rèn)知障礙亦是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)是記憶、機(jī)警、注意力和言語功能，影響神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)過程和生活質(zhì)量。腦卒中后認(rèn)知障礙的rTMS治療位于左側(cè)和/或右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)。其治療機(jī)制如下：通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，改善腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)離子平衡，調(diào)節(jié)神經(jīng)通路促進(jìn)突觸調(diào)節(jié)和重構(gòu)，抑制程序性細(xì)胞死亡，影響各種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和基因表達(dá)水平，干預(yù)皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)重建。蘆海濤等[11]人隨機(jī)將40例腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者分別分為 磁刺激組和假刺激組，并接受1Hz經(jīng)顱磁刺激刺激右前額葉皮質(zhì)的背外側(cè)皮層。在治療4周后以及治療結(jié)束后2個月，患者認(rèn)知評估和行為記憶量表評分有明顯提高，明顯優(yōu)于假刺激組。考慮這可能是激活皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和突觸可塑性變化的結(jié)果。同樣李亞梅等[12]就經(jīng)顱磁刺激在腦梗死存在輕度認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究，進(jìn)行治療，分別對患者的左側(cè)和右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療，刺激頻率為5 Hz，研究結(jié)果提示該技術(shù)對于改善患者的認(rèn)知功能障礙療效確切，且無明顯不良反應(yīng)。諸多研究表明，不同的經(jīng)顱磁刺激刺激技術(shù)對腦卒中后認(rèn)知障礙均有治療作用。

5 經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后平衡功能的影響

腦卒中后平衡功能障礙亦是較為常見的一種功能障礙。平衡功能障礙，患者的行走功能障礙，容易跌倒，影響患者的獨(dú)立生活能力。嚴(yán)重的會因平衡功能障礙，發(fā)生跌倒、骨折、腦損傷，受到嚴(yán)重的傷害。Choi等[13]設(shè)立病例對照，研究經(jīng)顱磁刺激在慢性腦卒中平衡功能障礙患者中的應(yīng)用，比較假刺激組和10 Hz經(jīng)顱磁刺激組對患者平衡功能的影響，結(jié)果提示經(jīng)顱刺激組患者相關(guān)癥狀明顯改善，療效較佳。目前，關(guān)于經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在腦卒中平衡功能障礙中應(yīng)用的研究只有此作者報道，而國內(nèi)少有報道。 因此需要進(jìn)一步研究證實(shí)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)對卒中后平衡功能的作用，并對其機(jī)制進(jìn)行探討。

6 結(jié)語

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)以其安全性、有效性、無交叉感染、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已成為腦卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)的一種新的治療方法。近年來經(jīng)顱磁刺激療法受到國內(nèi)外康復(fù)界的廣泛關(guān)注。目前的臨床研究證實(shí)，高頻經(jīng)顱磁刺激刺激腦卒中患者的對側(cè)半球，可改善運(yùn)動功能、失語、認(rèn)知功能障礙和吞咽功能障礙。經(jīng)顱磁刺激也能顯著提高單純藥物或康復(fù)的效果，利于提高患者療效。盡管近年來在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域越來越多地使用TMS，但仍有許多局限性。在導(dǎo)航指導(dǎo)下進(jìn)行遙感研究和康復(fù)治療將成為一個趨勢和方向。直接作用于深層神經(jīng)核的TMS設(shè)備也可以進(jìn)一步發(fā)展和應(yīng)用。此外，目前對腦卒中康復(fù)干預(yù)的TMS的研究樣本普遍較少，有些研究不一致。因此，在腦卒中康復(fù)的研究中，應(yīng)多采用雙盲、隨機(jī)、合理的樣本量選擇彌補(bǔ)這個不足。