腦脊液引流在艾滋病合并隱球菌腦膜炎治療中的應用

蔣坤瓊，韋美進

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）又稱艾滋病，是由于感染人類免疫缺陷病毒（HIV）后引起的最嚴重的免疫抑制性綜合征。病人因機體免疫功能嚴重缺陷，常可并發(fā)各種致命性的機會性感染，其中新型隱球菌腦膜炎是AIDS病人常見的并發(fā)癥，新型隱球菌腦膜炎直接侵犯中樞神經(jīng)，病情嚴重，死亡率高。顱內(nèi)高壓是隱球菌腦膜炎病人較為特征性的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高，常導致腦神經(jīng)損傷，如視神經(jīng)、聽神經(jīng)等［1］。臨床上通常使用25%甘露醇與50%葡萄糖交替使用降低顱內(nèi)壓，但對一些頭痛劇烈、嘔吐頻繁、顱內(nèi)壓居高不下的病人使用效果欠佳，2010年1月—2014年1月我院采用腦脊液引流控制顱內(nèi)高壓，治療艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人36例，獲得滿意療效。現(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月—2014年1月在廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院收治的艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人36例，其中男16例，女20例；年齡25歲～68歲（38.00歲±0.69歲）；CD4＋T淋巴細胞基線為（50～120）個/mm3，平均82個/mm3；所有入選病人均符合我國《艾滋病診療指南》的診斷標準。新型隱球菌腦膜炎診斷標準：根據(jù)癥狀（發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視力模糊、聽力下降等），體征（腦膜刺激征、病理征）等，結合腦脊液生化常規(guī)檢查異常，腦脊液墨汁染色檢查發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出隱球菌［2］，腰穿腦脊液壓力＞360mmH2O（1mmH2O＝9.8Pa）以上。

1.2 治療方法 采用腰椎穿刺置管間斷引流腦脊液。病人取側臥位，以左右髂后上棘的連線與后正中線的交匯處作穿刺點，并做好標記，成人選擇腰3～腰4椎棘突間隙。暴露腰背部，打開中心靜脈導管包，常規(guī)皮膚消毒，2%利多卡因5mL對穿刺點進行局部麻醉后，選擇用18G導管穿刺針垂直于脊柱緩慢刺入，成人進針深度4cm～6cm，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時感到阻力突然消失，說明穿刺針已進入腰大池，此時可將針芯緩慢拔出，如有腦脊液溢出，迅速連接測壓管或腦壓表，測量腦壓，沿穿刺針內(nèi)插入導絲，至腰大池內(nèi)且頭端指向病人骶尾部方向2cm后，拔除穿刺針用擴張器沿導絲擴大創(chuàng)口，置入16G中心靜脈導管10cm～12cm，接三通管，三通管連接輸液橡膠管直接與一次性引流袋連接。手術結束后用縫線及寬膠布固定蝶葉，再用3M透明敷帖直接固定穿刺點。引流管口高度，根據(jù)測量腦壓結果隨時調(diào)整，一般高度高于穿刺點平面20cm～45cm。置引流袋于床邊輸液架上。

1.3 結果 除一例因全身衰竭死亡外，其余35例顱內(nèi)壓均在正常范圍內(nèi)波動，引流效果好，留管時間最短21d，最長42d，平均31.5d；經(jīng)頭顱CT檢查無腦疝發(fā)生，留管期間未發(fā)生引流管脫出及逆行感染情況。

2 護理

2.1 心理護理 艾滋病預后不良，但是通過及時治療，病情可以得到緩解，艾滋病合并隱球菌腦膜炎病程長，病情復雜，自覺癥狀重，藥物不良反應多，病情易反復，病人對治療信心不足。責任護士應及時了解病人的心理動向，不歧視、多關心、開導、同情病人，由于本組大部分病人為第一次置管治療，對穿刺過程不了解，擔心置管會對身體產(chǎn)生不應有的損害，易產(chǎn)生恐懼、害怕、緊張心理。因此，術前應詢問、了解病人的身體狀況，向病人講解置管過程、術中配合及注意事項，向病人及其家屬說明腰穿置管引流腦脊液是治療和診斷的重要手段，同時可以降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，減少反復穿刺帶來的痛苦，以消除病人的恐懼、害怕、緊張心理，增強病人對置管的治療的信心，并主動配合。

2.2 置管術后護理 囑病人翻身時避免用力過猛，注意保護，防止引流管脫出，指導病人經(jīng)常變換體位，預防壓瘡產(chǎn)生。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑定時開放引流管引流腦脊液，開放引流管過程中，囑病人去枕平臥，不可抬頭或坐起，4h1次，每次開放20min，反復進行，對于個別頭痛劇烈病人，可增加開放次數(shù)，每次開放20 min，隨時詢問病人頭痛改變情況，觀察并記錄引流量及顏色、性質(zhì)。保持穿刺局部皮膚清潔，預防感染，穿刺置管后24h更換敷料，以后每周更換2次，如敷料松脫或被汗液、尿液或其他液體浸濕，隨時更換，同時觀察穿刺點有無紅腫、熱痛等情況出現(xiàn)。每天更換引流袋，用2%碘酒、75%乙醇消毒引流管口，更換敷貼和引流袋應戴無菌手套，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，保持引流管通暢，如有引流不暢，積極尋找原因并及時處理［3］。本組在置管前曾有3例因顱內(nèi)高壓引起意識不清、煩躁不安、大小便失禁的病人，置管后及時給予留置尿管，約束雙手，1周后3例病人先后意識清醒，最終置管最短25d，最長42d。根據(jù)臨床癥狀、體征、連續(xù)觀察腦脊液壓力3d，每天顱內(nèi)＜200mmH2O時可將導管拔除，若病人出現(xiàn)逆行感染、腦疝，癱瘓等不良反應時立即拔管。

2.3 消毒隔離與職業(yè)防護 HIV經(jīng)血液、體液、分泌物、引流物傳播。醫(yī)護人員為艾滋病病人進行各種穿刺及放引流液時，應穿隔離衣，戴防護眼罩，防止體液濺到眼結膜。HIV對含氯消毒劑敏感，用“84”含氯消毒原液處理病人的引流液。病人用過的穿刺針，應放入專用利器盒內(nèi)，進行集中處理。各種引流管放置于指定廢物收集箱中，按“特殊感染性醫(yī)療廢物”處理。

3 體會

艾滋病病人免疫力低下，易引起各種機會性感染，以往針對顱內(nèi)高壓病人，需要反復腰椎穿刺測量腦壓，加重病人的經(jīng)濟負擔，增加病人的痛苦。針對艾滋病這種特殊病種，我院一改常規(guī)的穿刺方法，采取中心靜脈置管引流術，創(chuàng)傷小，引流效果好，避免了反復高顱壓下穿刺引起腦疝的危險，減少反復穿刺引起組織損傷及感染等；并且置管為一次性，不需要反復穿刺，中心靜脈導管柔軟有彈性，對局部組織刺激性小，引流管可縫針固定后再敷貼固定，不易脫落，病人可自由活動，不受限制；置管引流便于留取標本，動態(tài)觀察腦脊液的性質(zhì)、顏色，方便用藥，便于控制引流量，可有效降低顱內(nèi)壓，減少或停用脫水藥物，并且大大降低醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露的危險。因此，這種治療方法，非常適合艾滋病合并隱球菌腦膜炎顱內(nèi)高壓病人的臨床應用。由于置管時間較長，為了減少感染的機會，在護理中要特別注意無菌操作。

［1］ 楊萱，孫燕，劉春禮，等.腰大池置管治療艾滋病合并新生隱球菌腦膜炎療效評價［J］.中國實用神經(jīng)雜志，2011，14（5）：27－29.

［2］ 蘇凌松，蒙志好，盧瑞朝，等.艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎52例臨床分析［J］.內(nèi)科，2011，6（6）：575－577.

［3］ 瞿翠紅，石柳春.艾滋病合并隱球菌腦膜炎病人行腰椎穿刺置管術的療效觀察［J］.全科護理，2013，11（2C）：253－254.