1例老年譫妄病人行多學科協作的HELP護理干預效果觀察

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1例老年譫妄病人行多學科協作的HELP護理干預效果觀察

高浪麗,蒲雨笙,岳冀蓉

關鍵詞：譫妄；多學科協作；綜合干預

譫妄是急性發作的意識混亂，伴注意力不集中，思維混亂、不連貫，以及感知功能異常。據統計，老年住院病人中，譫妄的發病率為25%～56%[1]。譫妄的發生導致病人住院時間延長，增加再入院率，增加入住護理院幾率，增加病人死亡率，應該引起醫務人員的重視[2]。HELP模式是由老年醫學專家和老年護理專家共同主持的病房管理方案，強調多學科團隊的介入。多學科團隊除老年醫學專家和老年護理專家外，還包括志愿者(陪護)、臨床藥師、臨床營養師和康復師[3]。我院于2014年3月應用多學科協作HELP干預模式治療、護理1例入院后發生譫妄的老年病人。現報道如下。

1病例介紹

病人，男，88歲。因“發熱、咳嗽、咳痰4 d”入院。患病以來，精神、食欲、睡眠差。體溫最高時39.8 ℃，咳嗽，咳黃白色泡沫痰。既往有原發性高血壓、糖尿病及老年性癡呆病史10年，血壓、血糖控制穩定。入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏89/min，呼吸21/min，血壓136/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，人物、時間、地點定向正常。皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常。心臟查體無特殊，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及雙肺啰音。腹部查體無特殊，雙下肢無水腫。入院后簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評估:總分16分。入院診斷：①肺部感染；②高血壓；③糖尿病；④老年性癡呆。實驗室檢查：白細胞15.4×109/L,紅細胞3.96×1012/L,血紅蛋白119 g/L,中性分葉核粒細胞89.3%；血氣分析：氧分壓67.7 mmHg，二氧化碳分壓33.7 mmHg，碳酸氫根24.4 mmol/L；C反應蛋白142.00 mg/L。胸部CT示：雙肺散在磨玻璃樣斑片影及條索影。痰培養檢查見肺炎克雷伯菌。靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉，霧化吸入普米克令舒，口服絡合喜、糖適平等，皮下注射胰島素治療。入院后第2天，護士發現病人答非所問，說話不連貫，夜間躁動，在病房內游蕩。上述癥狀反復，時輕時重，有時意識清醒，有時嗜睡。護理查體：病人時間、地點、人物定向力混亂，呈嗜睡狀態，注意力測試數字廣度量表提示注意力障礙，對答不切題，病人癥狀符合譫妄評估方法(CAM)中譫妄診斷量表的特征1(急性發作，波動性變化)、特征2(注意力不集中)、特征3(思維混亂)、特征4(意識改變)，故診斷為譫妄。

2護理

2.1評估譫妄危險因素根據英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南以及多學科綜合干預模式，對該病人進行危險因素評估，發現病人存在譫妄危險因素如下：①認知功能障礙；②睡眠障礙；③行動困難；④低氧血癥；⑤感染；⑥營養障礙。

2.2多學科協作的HELP護理干預

2.2.1針對認知功能和定向障礙的護理干預①為病人提供大號數字的時鐘和掛歷；②反復介紹環境和人員，例如這里是哪里，你是誰，主管醫護人員是誰；③鼓勵病人進行益智活動，例如打麻將、下棋、拼圖等；④床旁桌上擺放和親屬的合影，鼓勵病人親屬和朋友探訪，和病人一同回憶、講述往事。⑤保持病房明亮、通風良好，溫度和濕度適宜。3 d后，病人譫妄癥狀消失，時間、地點定向正常，意識清楚，語言連貫，對答切題。

2.2.2糾正低氧血癥安置床旁心電監護儀，監測血氧飽和度，及時發現、評估低氧血癥；持續鼻導管吸氧(2 L/min～3 L/min)，保持氧飽和度>90%，4 d后復查血氣分析，結果正常。

2.2.3避免活動受限病人臥床期間，康復師指導其活動四肢，進行呼吸功能鍛煉；血氣分析結果正常后停心電監護，避免導線約束病人，減少臥床時間，盡早下床活動。鼓勵家屬和陪護每天陪同病人散步。

2.2.4預防和治療感染 遵醫囑按時使用抗生素；盡早拔除尿管(入院后第3天拔除)；醫護人員嚴格執行手衛生等預防醫院感染措施和無菌技術。2周后病人咳嗽、咳痰明顯緩解，痰培養正常，小便常規正常，無尿頻、尿急、尿痛。

2.2.5針對營養障礙的綜合干預 營養師評估結果顯示，該病人微型營養評估量表得分14分，存在營養不良，為其配置勻漿膳，3餐之間和睡前各進餐1次。護士營造清潔、舒適的進餐環境，鼓勵家屬制作病人喜歡的食物并和病人一同進餐。進餐后幫助病人清洗義齒，保證義齒正常。出院前24 h，營養師再次評估其營養狀況， 微型營養評估量表得分24分，無營養不良。

2.2.6改善睡眠障礙的護理干預醫生、護士、康復師共同協商，為病人制定每日活動計劃，增加病人白天下床活動時間，減少白天睡眠時間。醫護人員夜間工作時做到四輕：操作輕、走路輕、說話輕、開關門輕。加強陪護和探視人員管理，保持病房安靜，夜間關大燈開地燈，保持光線暗淡。調整夜間給藥時間,班班交接，避免病人睡眠時進行醫護活動。1周后，病人夜間睡眠好，白天無嗜睡。

3討論

近年來，許多隊列研究、系統評價以及循證指南評估了譫妄的危險因素，產生了大量的循證醫學證據。在2010年NICE頒布的譫妄循證指南中，共納入38項研究評估影響譫妄發病率和引起譫妄持續狀態的危險因素，經過循證醫學方法和專家推薦評級后，共得出10條導致譫妄的危險因素：認知功能和定向、脫水和便秘、低氧血癥、活動受限、感染、多藥共用、疼痛、營養不良、聽力和視覺障礙、睡眠障礙。針對這些危險因素，醫務人員首先進行全面評估，針對病人存在的危險因素，個體化地提供相應的多學科團隊干預方案[4]。譫妄的治療首選針對病因的綜合治療措施，即優先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對病因進行綜合治療，同樣強調多學科干預，醫護團隊和家屬共同參與治療。一項系統評價研究了老年綜合評估以及多學科綜合干預治療譫妄病人的療效，發現針對病因的綜合治療方案可以縮短病人譫妄病程[5]。以往病人一旦發生譫妄，護士會遵醫囑采用鎮靜藥、抗精神病藥物治療。然而，研究證明許多抗精神病藥物、鎮靜藥物均有導致或加重譫妄的可能，并且目前證據提示上述藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物、苯二氮類藥物)治療譫妄沒有明確的療效，有些藥物反而會增加死亡率[6-9]。因此，現代老年醫學觀點不提倡使用鎮靜劑以及抗精神病藥物治療譫妄。目前，美國食品和藥物管理局(FDA)沒有批準任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅在非藥物治療無效，并且病人出現激越行為，威脅到自身或他人安全時才考慮使用。

本案例使用的多學科團隊綜合干預措施源于國際HELP綜合干預模式，該模式最早在耶魯大學進行前瞻性隊列研究，共納入852例病人，發現可以顯著減低譫妄的發生率，其研究結果發表于1999年新英格蘭醫學雜志上[10]。近20年來，HELP預防方案已經在全球8個以上國家200多家醫院實施并發表了大量文獻，證據顯示：HELP項目不僅可以有效預防譫妄的發生，預防認知功能的下降[10]，還可以預防院內發生的跌倒[11,12]，減少住院時間[12-14]，減少轉入護理院的幾率[14]。另外， HELP研究可以降低住院費用1 165美元/人～1 453美元/人，每年降低住院費用149 848美元[15]。2014年，HELP綜合干預根據NICE指南提出的十大危險因素做了補充和完善[3]。本研究病人原發疾病為肺部感染，存在感染和低氧血癥；由于發熱出現納差，合并營養不良；另外，病人合并有老年癡呆；入院后臥床，存在活動受限；由于環境改變存在睡眠障礙等。這些因素均可誘發譫妄。采用國際先進的多學科綜合干預模式，病人的轉歸證明這種非藥物干預模式非常有效，避免了藥物帶來的不良反應，節約了醫療費用。盡管國內有一些研究報道了護理干預措施對譫妄的影響，但多為術后譫妄病人及ICU譫妄病人[16,17]，本案例的成功，為今后預防和治療老年譫妄病人提供了一個安全、有效的方案組合，有臨床借鑒意義。

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(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-07-27)

通訊作者

作者簡介：高浪麗，主管護師，本科，單位：610041，四川大學華西醫院；蒲雨笙、岳冀蓉()單位：610041，四川大學華西醫院。

基金項目：為“米爾斯坦亞美醫學基金會——厄瑪和保羅米爾斯坦老年健康專項轉化醫學研究基金” 資助，編號：H1403014。

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.035.054

文章編號：1009-6493(2015)02B-0639-02