從口腔護理技術理論思考基礎護理存在的問題

夏振蘭，譚健群，劉雪琴

基礎護理是臨床護士的重要工作，實施基礎護理可貼近病人、臨床與社會，是建立護士與病人間友好關系的橋梁。口腔護理是基礎護理中清潔護理的基本內容之一，雖然不是與生命攸關的重要措施，但卻是所有措施中最有意義的一項［1］。通過比較中國、日本及美國3國的口腔護理技術理論，找出我國基礎護理存在的問題及解決方法。

1 中國、日本、美國的口腔護理技術比較

1.1 操作理念及類型

1.1.1 中國 以疾病為中心，如根據疾病的類型來進行口腔護理，如特殊的口腔護理、義齒的清潔護理、口腔衛生指導［2］。實施過程中較少考慮病人的心理。

1.1.2 日本 以病人為中心，如根據病人的全身不同狀況進行口腔護理，包括能夠漱口的病人、帶著義齒（存在部分義齒及全義齒）的病人、氣管插管的病人；根據病人的意愿和方便性來選擇盛水器；在實施過程中根據病人的心理采取坐位等不同體位完成操作［3］，在保證病人安全的前提下，提高病人的舒適度和護理人員操作的便捷性。

1.1.3 美國 以病人為中心，如根據不同的意識狀態及口腔狀況的病人進行護理，包括按照有正常牙齒的病人、無牙齒的病人、有義齒的病人、口腔黏膜過于干燥或有炎癥的病人、昏迷病人、不能張口病人等進行分類護理［1］。對能夠床上活動的病人，需要注意口腔護理操作的安全，同時保持與照顧者的溝通。

1.2 操作前評估

1.2.1 中國 《基礎護理學》［2，4，5］中闡述，需在操作前對病人的口腔問題進行觀察和評估，包括病人的嘴唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜、舌、口腔氣味等。但缺乏對病人的自理能力及全身疾病狀況等系統的評估。其評估結果的實際指導意義較欠缺，缺乏評價病人對口腔衛生的需要情況。

1.2.2 日本 評估每位病人口腔清潔所需達到的目的。日本學者對口腔護理的作用和意義的研究開展較多，對于那些因發熱等原因口腔容易干燥的病人來說，去除食物殘渣以及牙垢不僅能帶來舒適感和防止口臭，而且還會促進唾液分泌，對改善味覺、增進食欲、提高病人生活質量具有重要意義［6］。對于高齡者以及意識障礙者（腦血管疾病、裝置人工呼吸器等）來說，施行口腔清潔護理能夠預防口腔內細菌引起肺炎以及預防出現呼吸器感染等。因此，需要積極實施口腔護理。口腔護理前還需評估病人需保持的體位及日常生活活動狀態、生命體征、口腔功能及所患疾病狀態；評估用物的使用，如用具、漱口液、溫度的選擇、牙刷等是否適合病人使用；評估病人有無特殊狀況（如口腔麻痹）。根據評估結果決定病人行口腔護理的體位、場所、順序、所需時間及用物。

1.2.3 美國 評估病人的口腔疾病及全身狀況。評估結果包括：病人的精神或情緒狀態、牙齒的情況、口腔情況、使用的工具，以確定護理的次數及類型。

1.3 操作用物

1.3.1 中國 根據口腔疾病選擇不同的口腔護理溶液，特殊病人的口腔護理用品選擇：棉球、鑷子、紗塊、手電筒等，必要時需備開口器。

1.3.2 日本 針對不同病人采取不同物品，使用不同溫度的漱口液。使用的物品有牙刷、牙膏、海綿牙刷、纏在護士手指上的紗塊，口腔清洗器、護齒器、吸引器具、熱毛巾等。選擇器具時須考慮適合病人口腔內的實際狀況；首先應確認牙齒數目的多少，以及是否使用義齒等。此外，選擇器具時還考慮病人能否自己刷牙，是否需要護士及他人的幫助等。例如，在選擇牙刷時，一是要考慮口腔內的實際狀況，二是要考慮方便病人或護理者的使用。除清水外，還可以選擇綠茶、烏龍茶、生理鹽水、檸檬水等不含消毒藥，病人容易接受的漱口液來為病人完成漱口［7］。

1.3.3 美國 根據病人意識、牙齒情況使用牙刷、牙膏、吸水器，昏迷病人按特殊情況備好吸痰器及帶襯墊的壓舌板（分開上下牙齒）、洗耳球（吸出口腔分泌物），對不配合或張口困難的昏迷病人準備口咽通氣管（目的是保持氣道通暢及分開牙齒），對無牙齒的病人準備海綿牙刷、漱口液。

1.4 護理操作方式

1.4.1 中國 統一的護理操作方式。對一般口腔的清潔護理使用牙刷、牙線操作，很少對能自行漱口病人的口腔問題進行關注；對特殊的口腔護理采用統一的操作方式（≥18個棉球，按照順序進行）［8］。

1.4.2 日本 個體化的護理操作方式，精細化護理。對于有牙周病的病人在進行口腔護理時，應選用刷毛較細的牙刷；對于因精細動作困難而不能自己刷牙的病人，可使用電動牙刷刷牙；對于生活完全不能自理的病人，護理人員可使用一種專門設計的容易持握、刷毛致密、頸部細長的牙刷為病人做口腔護理［9］。對病人或其家屬的教育指導由牙科醫師、牙科護士等專業人員進行，最好要事先制定出教育指導計劃，使內容更加充實、具體，適合不同病人的個體情況。

1.4.3 美國 個體化的護理操作方式。為昏迷病人用牙刷先清洗臼齒的內側和表面，再擦拭外面牙齒的表面，再刷頰部、口腔、牙床、舌頭等部位；為張口困難、無牙齒的病人使用口咽通氣管保持牙齒分開及氣道通暢，使用海綿牙刷、漱口液清洗口腔，用洗耳球清除口腔異物及水分［10］。

1.5 操作后評價 中國能夠評價操作的效果，但臨床中較少追蹤效果。日本評價操作的效果，重視病人的感覺并追蹤。美國重新評估病人的口腔，評價操作的效果并追蹤。

2 討論

2.1 對以病人為中心觀念的誤解 國內近幾年雖然一直倡導“以病人為中心”，但從上述口腔護理技術實施過程來看依然保持著以“疾病”為中心的理念。①操作目的：中國的口腔護理目的是保持口腔清潔、濕潤，防止感染，預防并發癥等；日本對口腔護理的解釋是：口腔護理不僅局限于清潔口腔、預防齲病及牙周病，還要考慮維持及促進口腔的所有功能（吃飯、說話、外觀等）。中國的口腔護理更著重于對口腔局部功能的治療與護理，而日本則包括對口腔所有功能的維護、照護、護理。②我國護理人力資源不足：由于人力資源不足［11－14］，工作量大，護士難兼顧到病人舒適、安全及基礎護理落實情況。③雖然近幾年來國家衛生部一直號召護理人員要走進病人，深入臨床，夯實基礎護理，但筆者認為“以病人為中心”并不代表“取代”病人所有的能力，應盡量鼓勵病人自己操作，生活不能完全自理者護士可在旁給予必要的幫助，這樣既保證了病人積極參與康復治療過程，調動病人的積極性，增強病人的自信，同時也可緩解臨床護士人力不足的現象。

2.2 對護理程序的使用誤區 香港地區護理程序注重的是“評估”和“評價”，而內地注重的是“護理措施實施”，對問題的跟蹤與評價近幾年得到了加強，并取得了初步的成效。李瑞琴等［15］將護理程序運用于口腔護理中摒棄了傳統的機械執行醫囑的被動護理模式，代之以全面評估、科學決策、系統實施、客觀評價的主動調控過程，取得了良好的效果。

2.3 操作的理論知識尚待完善 日本的口腔護理理論框架明顯，操作細節到位；美國的口腔護理條理清晰、內容完整充實；而中國的口腔護理理論雖然有條理，但給人以“粗枝大葉”之感，其實質內容尚待填充。在臨床上重癥或老年病人對口腔護理的質量要求更高，更加需要得到重視。傳統的口腔護理一直使用≥18個棉球，按照規定的順序進行“正規”的操作；而在臨床實踐過程中卻發現，由于護士工作量大，護理工作很少能夠做到用18個棉球進行規范的操作；臨床新護士及護生難以完全記住口腔護理的順序，護士甚至很少能夠按照正規的順序和規定數量的棉球擦拭，常常出現遺漏棉球在病人口腔中，出現安全隱患；在對昏迷病人進行操作時，用鑷子進行口腔護理，容易引起誤吸、損傷，效果也不盡如人意。

2.4 缺乏實用性強的教材或實踐指南 在美國查證的文獻中，可以查閱到相關的口腔護理指南，詳細地闡述了各種類型的口腔護理方法，如常規的口腔護理（供病人自行解決或者照顧者輔助）；不健康時出現的口腔疾病的護理（嘴唇干裂的護理、真菌性口腔炎的護理、口腔潰瘍的護理、口臭的護理、口腔黏膜炎的護理、嘴唇疼痛的護理）［16］，護士能夠根據實際情況從中采取可用性強的方法指導臨床實踐。而國內卻缺乏此類教材或文獻資料，如何對昏迷且不能張口病人進行高質量、安全的口腔護理國內的資料缺乏相關介紹，因此臨床缺乏經驗的新護士面對疑難問題常常不知所措。

2.5 解決方法

2.5.1 以學校為切入點 重新理解護理程序，使學生理解臨床個案護理理論知識的實際綜合運用，培養學生的臨床思維能力，提高學生綜合處理臨床護理問題的能力。

2.5.2 實施臨床質量監督機制 以臨床作為使用平臺，對護理管理者及臨床一線護士進行培訓，做好質量監督工作；護理措施人人都可以進行，包括護理人員、病人及家屬，但護理評估和評價并非人人能夠勝任，而需要專業人士來執行，評估需要仔細、全面；評價是否合理、符合臨床現實的標準。因此，臨床中采用高年資護士進行合理的評估（或觀察）、準確的評價，培養新護士及學生的評估和自我檢測能力。讓護理程序不再作為“累贅”的輔助工具，而是一種“優化手段”。

2.5.3 撰寫實用性強、方向明確的護理指南或教材臨床護理實踐指南為護士的臨床實踐提供指導方向，為臨床護士答疑解惑，解決“是什么、為什么、怎么做、如何做”等一攬子問題，加深護理人員對病人的認識和對疾病知識的理解，同時也可以作為新護士培訓的使用材料。能夠“看得懂、記得住、用得上”，縮短理論與實踐的距離，盡量靠攏臨床，貼近護士，關懷病人，將“以病人為中心”和護理程序與基礎護理技術融合，利于學生理解、護士使用。

2.5.4 加強基礎護理科學研究 目前臨床基礎護理研究中多數針對重癥監護室的病人出現的特殊問題，對普通病房病人的研究數量和種類也逐漸增多，但對此類病人執行基礎護理中的內在問題并沒有得到真正的解決，因此在擴大研究對象時還需擴大研究范圍。

3 小結

基礎護理是病人順利康復的第一步。夯實基礎護理，縮小護士與病人之間的距離，縮小理論與實踐的差距，改善護理服務，讓病人滿意，讓社會滿意。

［1］Kay Brown Buschle，Barbara W，Barrow RN，etal.基礎護理學［M］.趙玫珍，譯.臺灣：華杏出版股份有限公司，1984：436－443.

［2］李小寒.基礎護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：64－69.

［3］日本歯科衛生士.歯科衛生士が行で要介護ら者の［専門的口腔ケフ］［M］.実踐がイドライこ：日本歯科衛生士會，1999：1.

［4］余愛珍.基礎護理學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1987：96.

［5］殷磊.護理學基礎［M］.北京：人民衛生出版社，1986：5.

［6］鈴木美保ほか.高齢障害者のADLにする歯科治療の效果［J］.リハビリション，2003，40（1）：57－67.

［7］林かおりほが.口腔病変な有する高齢べの口腔ケフ、微生物的検討［J］.群馬保健學，2002，23：89－94.

［8］劉雪琴，彭剛藝.臨床護理技術規范［M］.廣州：廣東科技出版社，2007：159－161.

［9］崔美子ほが.就床患者の口腔清潔に関する検寄的研究［J］.看護技術，1980，26（3）：108－113.

［10］Griffin AG，Potter PA.Clinical nursing skills ＆techniques［M］.America：Mosby，2010：1.

［11］周敏.我院護理人力資源配置現狀分析及其思考［J］.現代護理，2001，7（12）：46－47.

［12］代艷梅.我院護理人力資源配置現狀淺析［J］.四川省衛生管理干部學院學報，2003，22（2）：153－154.

［13］胡曉俐，劉梅玲.護理人力資源現狀調查與分析［J］.現代護理，2003，9（1）：33.

［14］鄭玉清，劉巖，宮露霞，等.濟南市市級醫院護理人力資源配置現狀及改革對策［J］.齊魯護理雜志，2002，8（3）：165－167.

［15］李瑞琴，王娟.護理程序在口腔護理中的運用［J］.山西職工醫學院學報，2002，12（4）：1.

［16］Newman K，Maylor U，Chansarkar B.The nurse retention，quality of care and patient satisfaction chain［J］.Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv，2001，14（2/3）：57－68.