皮膚浸漬護理的國內外研究進展

鄭萍萍，陳 芳

壓力、摩擦力、血液供應不足、糖尿病引起的神經病變長期以來被認為是慢性傷口形成的主要病因，人們很少關注皮膚表面過多的液體浸漬的破壞作用。目前學術界尚無“浸漬型皮炎”這一概念提出，與之關系密切的術語如潮濕相關性皮膚損傷、潮濕性皮炎等，后者是由Gray等［1］在2006年首次提出，指皮膚長期暴露于過多水分如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應。人們最初對于皮膚浸漬的理解認為主要是由于大小便的浸漬引起，近年來，潮濕性浸漬逐漸被提出，這一新的概念認為，皮膚損傷不僅僅與暴露于大小便中有關，其他任何類型的體液，諸如汗液、傷口滲出液等均可發生［2］。

1 概念

目前國內外對于皮膚浸漬尚無統一的定義，Minematsu等［3］認為，皮膚浸漬是由于皮膚長期暴露于過多的液體中，是導致皮膚發生損傷如壓瘡和潮濕相關性皮膚損傷的危險因素。國外較多觀點認為，浸漬是皮膚被浸泡于液體環境中變軟，直到相連接的組織纖維被撕裂。例如傷口周圍皮膚，浸漬被描述為傷口毗鄰的皮膚過度飽和引起的刺激和損傷［4，5］。浸漬的主要特點是皮膚皺縮、顏色蒼白。國內對于皮膚浸漬的定義依據第6版《皮膚性病學》的診斷［6］：皮膚角質層含水量增多的表皮強度減弱，常見于長時間的浸水或處于潮濕的狀態下，皮膚質地變軟繼而形成皮炎，表現為水腫、紅斑。蔣琪霞［7］認為，浸漬為皮膚的繼發性損害，是皮膚較長時間浸于水中或處于潮濕狀態下產生表皮發白、起皺，浸漬處的皮膚容易剝脫，形成糜爛或繼發感染。可見不同觀點有共同之處，均認為皮膚浸漬是由于長時間暴露于液體環境中，導致皮膚外形上變白、起皺，皮膚質地變軟，易于被撕裂，引起繼發性損傷。

2 臨床分型及護理要點

臨床上皮膚浸漬有許多類型，最常見的是大小便對會陰部皮膚的浸漬，包括肛周、骶尾部、大腿內側、腹股溝等部位。另外，多汗對腋窩、頸部等皺褶處皮膚引起浸漬，導管引流物對手術切口附近皮膚的浸漬，造瘺排泄物對瘺口周圍皮膚的浸漬等也屬于這個范疇。發生浸漬的主要原因是含有各種化學物質的糞便、尿液、汗液、引流液等液體成分長時間浸漬皮膚，具有強烈的刺激性，這些化學物質破壞角質層固有成分，且改變皮膚表面pH值，從而使皮膚維持自身平衡以及抵御外界有害物質的屏障功能下降。

2.1 大小便引起的皮膚浸漬

2.1.1 發病情況 大小便浸漬最直接的后果是引起失禁性皮炎（IAD）的發生，是各種體液浸漬最常見的類型。有學者報道，IAD發生率高達5.6%～50.0%，發生失禁后4周之內IAD的發生率則為3.4%～25.0%［8］，尤其是長期臥床的老年人更常見。導致IAD的風險因素有很多，早期的理論認為有三大因素導致IAD發生：組織耐受性、會陰部環境、個體的如廁能力［9］。近年來的研究認為，慢性暴露于潮濕環境中、使用密閉性失禁產品和裝置、堿性環境、病原體生長以及摩擦力、年齡、pH值、肥胖等是IAD產生的風險因素［10－12］。

2.1.2 預防和護理措施 ①清潔：避免直接擦洗皮膚，國際傷口造口護士協會推薦將浸有酸性免沖洗清潔劑的一次性軟毛巾和皮膚保護劑如二甲聚硅氧烷聯合使用［11］。②保濕/潤膚：使用潤膚霜或保濕劑，通過置換油脂減慢細胞間水分丟失，維護皮膚的保濕屏障功能。保濕劑可以單獨使用，也可作為會陰部皮膚清潔劑的添加成分，專家組推薦將清潔劑和含有軟化劑的潤膚膏聯合使用。③皮膚保護：如氧化鋅、二甲聚硅氧烷、液體丙烯酸鹽或高分子保護膜，通過一層保護性薄膜屏障避免外界有害物質滲透入侵。有研究認為，混合有保濕劑、清潔劑和皮膚保護劑的一次性濕巾比中性肥皂和水預防IAD效果更好［13，14］。④使用吸水性材料制成的短褲、襯墊等，通過毛細管作用使多余水分貯存在高分子聚合物中，貼近皮膚的層面保持干燥，從而保護皮膚免受浸漬。⑤實施預防IAD的皮膚保護方案：目前尚無較好的護膚方案，但采用失禁護膚方案結合高質量的護膚產品的確可以有效降低IAD的發生率［15］。Beeckman等［14］對464例病人進行隨機對照試驗表明，經過120d的治療后，三合一的清洗毛巾（即混合有清潔劑、保濕劑和3%二甲聚硅烷皮膚保護劑）的皮膚保護方案比常規的中性肥皂和水的護理效果好。另外，有研究表明，使用酸堿度適宜的免沖洗清潔劑可縮短護理人員工作時間（平均每次減少9 min），提高效率［11］。

2.2 汗液引起的皮膚浸漬

2.2.1 發生原因 皮膚皺褶較多的部位，如腋窩、腹股溝、乳房下等是汗液聚集且不易散發的部位。肥胖者比一般人有更多的皮膚皺褶，且肥胖者體積增加，而皮膚表面積相對較少，溫度調節的不平衡使肥胖者出汗更多，發生皮膚皺褶處的汗液浸漬導致的皮膚問題的危險性更高。

2.2.2 預防和護理措施 皮膚皺褶處應盡可能保持清潔和干燥，清潔時使用pH值接近正常皮膚（pH值為5.5）的清洗軟毛巾且保證動作輕柔，推薦使用免漂洗的洗浴產品，皮膚皺褶處應輕拍沖洗，避免擦拭［16］，否則會產生繩拉樣疼痛，然后用風扇或者吹風機吹干皺褶處。有人認為，汗液浸漬的皮膚皺褶處應減少皮膚之間的摩擦，避免皮膚皺褶處高熱和潮濕，保持衛生［17］。鼓勵病人穿寬松、輕便的棉制衣物或運動裝，能吸收皺褶處的多余水分。預防此類皮膚浸漬的護理措施尚缺乏有效證據，一些傳統的方法諸如在褶皺處放置紗布、紙巾或毛巾幫助吸汗，或使用止汗藥物等仍需要進一步考證其有效性。在護理汗液浸漬的皮膚時，也需采取系統的皮膚保護方案，避免使用含有氯己定、乙醇或香水成分的洗滌產品，因為這些成分可被受損的皮膚吸收［10］。近年來關于治療褶皺處皮膚汗液浸漬的研究較少，念珠菌感染時推薦使用抗菌的粉劑、洗劑或霜劑，抗真菌藥物包括咪唑類、特比萘芬、環吡酮類［18］。抗真菌粉劑用量不可過大，否則褶皺處的過多水分會導致藥物結塊。外科手術治療的處理方法不常見，但通過外科手術去除多余的組織亦可作為一種方案減少皮膚褶皺摩擦，保持皮膚干燥。

2.3 傷口周圍皮膚浸漬

2.3.1 發生原因 傷口周圍皮膚浸漬是指由于接觸傷口滲出液或傷口床內細菌產生的毒素而導致的慢性傷口周圍皮膚的炎性反應和侵蝕。傷口滲出液中含有的許多化學物質會刺激皮膚，如肝素結合蛋白、蛋白水解酶、炎性細胞因子、組胺等，皮膚長時間接觸這些液體會引起皮膚損傷［5］。傷口中細菌的作用尚不明確，但當細菌增殖達到一定水平時可能會發展成為傷口周圍的蜂窩組織炎。當日常護理不當引起傷口引流物滲漏時，往往引起周圍皮膚浸漬，嚴重時可能進一步引起損傷和壞死。

2.3.2 預防和護理措施 為了預防傷口周圍皮膚的浸漬，除了保持傷口創面清潔、干燥外，合理地更換敷料非常重要，指南推薦使用吸收性強的敷料，勤換敷料，使用液體薄膜式的丙烯酸酯、皮膚保護劑如氧化鋅軟膏、凡士林或二甲聚硅氧烷類，窗式敷料以及外部集液裝置［19］。更換敷料時要根據傷口類型、引流物的量等選擇合適的敷料。如水凝膠類敷料屬于密閉式附著性敷料，適用于少量滲出液的傷口。若傷口是由于感染引起，可選擇銀離子泡沫敷料，它是臨床應用效果較好的抗菌型敷料，可有效抵擋細菌、真菌，控制傷口感染［20］。同時可使用液體薄膜式的丙烯酸酯或氧化鋅等皮膚保護劑保護傷口周圍皮膚。國內研究將無痛皮膚保護膜或保護膜噴劑應用于皮膚浸漬的病人中［21，22］，這種保護膜通過薄膜覆蓋屏障的作用保護浸漬部位皮膚免受化學性刺激或病原菌侵入，減少慢性傷口周圍皮膚經表皮的失水。無痛皮膚保護膜由于透氣性好，且對皮膚無刺激，在臨床實踐中是較為方便、實用的皮膚保護產品。

當傷口引流物較多時，還可以選擇使用外部集液器，避免頻繁地更換敷料，減少擴散和污染，增加病人舒適度，保護傷口周圍皮膚。國內臨床研究者使用兩件式泌尿造口袋治療急性重癥胰腺炎繼發胰周膿腫、造口袋收集腹部滲漏液等，有效保護了引流管周圍皮膚、減少膿液及消化液等對病人皮膚的浸漬，而且減輕了護理人員的工作負擔和病人的經濟負擔［23，24］。另外，更換敷料時，揭除敷料的手法應盡量輕柔，避免機械性刺激進一步加重傷口周圍皮膚的損傷。

2.4 造口周圍皮膚浸漬

2.4.1 發生原因 造口周圍皮膚浸漬是造口術后常見的并發癥，造口周圍皮膚浸漬主要是造口排泄物滲漏至造口底盤覆蓋的皮膚所導致，另外汗液以及淋浴、游泳等外界水分也會造成皮膚浸漬，引發炎癥反應［5］，是直腸造口術最常見的并發癥，其發生率為34.2%～76.5%。

2.4.2 護理要點 除了按照常規的清潔－潤膚－皮膚保護步驟進行皮膚護理外，還要格外注意造口袋裝置與皮膚的貼合是否緊密，因為當腸造口周圍皮膚與造口底盤不密閉時，糞液就容易沿著縫隙滲入粘膠，直接刺激皮膚［25］。所以底盤的裁剪大小一定要合適。Colwell等［5］認為，在造口成型的6周之內，護理人員需不斷進行測量，以保證底盤或造口保護膜與造口的形狀和大小完全貼合，促進造口處皮膚的舒適。當造口周圍皮膚有褶皺或造口內腔低于皮膚平面時，應選擇凸面底盤，可有效固定造口，并保證造口排泄物引流至造口袋中，防止底盤破壞造成的腸內容物泄漏。馬輝等［26］的研究表明，二件式造口袋使用時方便拆卸，較一件式造口袋發生造口周圍的皮膚問題少，但受到價格、耗費時間等的制約。臨床上還常用一些輔助用品增加底盤的密封性［27］，如造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏、防漏條、液體皮膚保護劑等。此外，護理人員還需加強病人的健康教育，如根據引流量選擇合適的更換造口袋時間，更換時要輕輕揭去覆蓋在造口上的保護膜，避免引起機械性損傷。指導病人盡量減少引起頻繁排便的食物攝入，必要時適當使用止瀉劑。

3 小結

目前國內外對于皮膚浸漬的相關研究尚不夠完善和深入。通過文獻回顧發現，國內學者對于皮膚浸漬護理的研究多注重于皮膚保護劑等的使用方面，如安舒妥貼膜、達克寧散、美皮康、皮膚保護膜、皮膚康洗劑、潰瘍粉、造口護膚粉等的應用，以觀察對于浸漬型皮炎的護理效果。但目前尚缺乏對于各種皮膚保護方案有效性、可行性比較的研究，對于皮膚浸漬護理仍需不斷探討系統、優化的方案。因此，今后需要開展更多實驗性研究，分析、比較各種不同類型皮膚浸漬的護理方案，為臨床決策提供證據，便于護理人員選擇和提供最佳的預防和護理措施，減輕病人痛苦，提高生活質量。

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