重癥監護病房多重耐藥菌感染的現狀及綜合干預對策

劉璐璐，牟作峰，楊會香，王素鳳

近年來，多重耐藥菌（Multidrug－Resistant Organism，MDRO）日益增多，給臨床抗感染治療帶來了嚴重威脅，是當前醫院感染控制的一個難點問題。隨著醫療護理技術的不斷提高，重癥監護病房（ICU）在現代化醫院中的地位越來越重要。ICU是急危重癥病人集中的區域，但是由于大多數病人在入住ICU時病情危重，機體免疫力低下，并且接受大量抗菌藥物治療和有創侵入性檢查、治療措施增加，這些都容易導致病人發生醫院感染［1］。多重耐藥菌的感染與ICU病人病死率密切相關［2］。因此，ICU病人多重耐藥菌感染已成為醫院工作的重點。如何采取綜合干預措施預防和控制多重耐藥菌在ICU的傳播、有效降低ICU多重耐藥菌感染率、防止多重耐藥菌醫院感染的暴發，已經成為國內外醫學界共同關注的難點問題［3，4］。筆者就ICU多重耐藥菌感染的現狀及綜合感染控制干預措施問題進行了系統的分析和綜述。

1 ICU多重耐藥菌感染的現狀

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌［5］。綜合ICU是醫院感染的高發科室，有研究表明，ICU醫院感染發生率明顯高于普通病房，在國內ICU醫院感染率比普通病房高5倍～10倍［6］。主要病原菌為多重耐藥菌，目前由多重耐藥菌引起的感染嚴重影響了醫療安全和病人安全，已成為臨床治療和感染防控中的一個難題。甘慶華［7］研究顯示，ICU多重耐藥菌主要以肺炎克雷伯氏菌（100.0%）、鮑曼氏不動桿菌（83.3%）、大腸埃希氏菌（80.0%）和銅綠假單胞菌（75.0%）為主，主要感染部位為呼吸道（61.9%）、血液（19.0%）和泌尿道（14.3%），本研究結果也證實了ICU醫院感染以多重耐藥菌為主。醫院感染暴發事件中主要病原菌和耐藥菌都集中在ICU，多重耐藥菌感染病人檢出率呈明顯上升趨勢，預示著多重耐藥感染狀況日益嚴峻［8］。王小平等［9］對ICU的調查結果顯示，其醫院感染率為11.89%，日感染率為2.99%，其中呼吸機相關性肺炎（VAP）感染率為2.44%，留置導管相關性泌尿道感染（UTI）感染率為0.14%，中心靜脈插管相關性血流感染（CRBSI）0.88%。要預防和控制這些病原菌在ICU病房傳播，必須采取綜合干預措施，避免多重耐藥菌感染在ICU的擴散，降低感染率，減少并發癥的發生，縮短平均住院日，減輕社會和家庭的經濟負擔。目前，國內對ICU多重耐藥菌感染的控制主要集中在現狀分析上，干預措施的效果研究較少，這將成為我們研究的方向。

2 ICU多重耐藥菌感染的危險因素

2.1 醫護人員對多種耐藥菌感染的認識不足 目前醫務人員流動性較大，低年資醫師、護士的比例逐年增高，臨床工作經驗缺乏，醫院感染控制知識淡薄，防護措施不到位，忽略了多種耐藥菌感染管理，這些因素都會增加多種耐藥菌感染發生的幾率。

2.2 ICU病人是多重耐藥菌的易感對象 ICU病人多患有嚴重的基礎疾病，常伴有營養不良，抗感染能力差。有研究結果表明，ICU的醫院感染率要比普通科室高出5倍～10倍［10］。當病人暴露于多重耐藥菌定植或感染＞15d，其感染多重耐藥菌的風險明顯增加［11］。ICU病人常常進行侵入性操作和治療，如留置導管、胃腸減壓管、導尿管等，病原菌可黏附在這些導管表面，當導管插入人體后，病原菌隨之進入體內，引起導管相關性感染［12］，如血管導管相關性血流感染、導尿管相關性泌尿道感染等。有的病人使用了呼吸機輔助呼吸之后發生了呼吸機相關性肺炎［13］。

2.3 ICU病房內病原菌對環境的污染 由于ICU各種先進的治療和監護設備較多，醫護人員與病人細菌定植率較高，易發生交叉感染［14］。另外，由于條件限制，無法滿足快速增長的醫療需求，缺乏必要的醫療空間，也是引起多種耐藥菌感染的重要因素。

2.4 抗菌藥物的不合理使用 不合理使用抗菌藥物是發生多重耐藥菌感染的根本原因。ICU病房均為重癥病人，抗菌藥物頻繁使用，大大促進了耐藥菌的產生［15］，這些細菌對抗菌藥物多重耐藥和泛耐藥，抗感染作用大幅降低，給臨床治療帶來一定困難，也給病人安全帶來極大威脅。因此，合理使用抗菌藥物，控制耐藥菌傳播已成為解決多重耐藥菌感染的關鍵［16］。

2.5 手衛生對醫院感染病原體的影響 有資料表明，ICU醫護人員的手部多重耐藥菌的帶菌率為68.9%，是醫院感染的主要傳播途徑［17］。在各種診療、護理過程中，醫護人員手細菌總數合格率僅為51.20%，且細菌超標嚴重，一般超標1倍～5倍為主，部分醫護人員手細菌總數超標20倍以上，甚至達到100倍［18］。ICU醫護人員在診療護理過程中，如不嚴格執行《醫務人員手衛生規范》就會引起醫患間的交叉感染。近年來發現，ICU內細菌感染種類相對集中，通?？梢詮慕佑|病人的醫護人員手上培養出造成病人感染的同種菌屬［19］。

2.6 無菌技術操作不規范 在實施中心靜脈置管、導尿、吸痰等各種操作和治療時，個別醫務人員操作流程不規范，缺乏無菌觀念，或是無菌觀念不強，消毒滅菌制度執行不嚴格，導致醫源性感染的發生。曹玉等［20］研究發現，給予中心靜脈置管、氣管插管、導尿等侵入性操作，或者基礎病變較為嚴重、住院時間較長，同時又使用了第三代、第四代頭孢菌素或者碳青霉烯類等抗生素多種危險因素并存的病人，多重耐藥菌的定植發生率增高，同時發生多重耐藥菌感染的機會也明顯增加。

2.7 人力資源緊張 隨著醫院規模的不斷擴大，如床位的增加等，使醫院人力資源形勢嚴峻。人力資源的缺乏給醫療安全和醫院感染帶來了隱患。ICU危重病人多，醫護人員數量的不足使他們的工作時數增加，工作量增大，因此也增加了交叉感染的幾率。人力資源配備不足是感染控制措施落實不到位的主要原因。ICU的高工作量與低人員配備等問題往往會阻礙消毒常規的嚴格執行。

3 ICU多重耐藥菌感染的綜合干預措施

3.1 建立教育培訓制度，提高全員認知率 醫院制訂培訓計劃，通過集體培訓、現場指導、文字宣傳、定期考核和參加學術會議等方法對醫護人員、保潔人員進行強化教育，組織醫務人員學習多重耐藥菌感染的危險因素、流行病學特點以及預防和控制措施，強調多重耐藥菌感染的重要性，提高醫務人員對多重耐藥菌感染的認識和防控意識，使醫護人員掌握多重耐藥菌感染的消毒、隔離、防護以及合理使用抗菌藥物等預防和控制方法，提高對醫院感染管理重要性的認識，確保正確掌握、落實有效的多重耐藥菌感染防控措施。

3.2 加大耐藥菌監測力度 依據《醫院感染監測規范》［21］及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》［5］規定建立健全多重耐藥菌監測和報告制度，進一步規范多重耐藥菌的管理。對新入住ICU病人及接受侵入性操作病人及住院時間長、免疫力低下、長期使用抗菌藥物的病人應嚴密監測，及時采集標本進行病原學檢查，及時發現多重耐藥菌感染病人。加強臨床微生物實驗室能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平，定期發布耐藥菌監測信息，及時提出防范措施。

3.3 完善環境衛生消毒措施 由于ICU病房特有的環境因素，如門窗緊閉、空氣流通差，因此，室內要定時通風，保持室內空氣濕潤，每天應開窗通風2次或3次，每次不少于30min，室溫22℃～25℃，濕度應維持在50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒劑消毒地面、墻面、床欄等物體表面，增加清潔消毒頻次。有報道，病房物體表面殘存病原菌與醫院感染病原菌的幾率基本一致［22］。按照國家衛生部《醫療機構消毒技術規范》2012版的規定，ICU空氣中的細菌菌落總數在直徑9cm平皿15min＜4cfu/cm2，定期進行消毒效果監測，落實病房管理制度，限制病人家屬探視。

3.4 合理使用抗菌藥物 應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》對臨床應用抗菌藥物實行監督管理，強調有指證使用抗菌藥物，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案［23，24］。完善抗菌藥物分級管理體系、抗菌藥物處方審核制度，對特殊類抗菌藥物使用會診制度。臨床醫生應根據醫療監管部門提供的抗菌敏感性報告和多重耐藥菌趨勢分析資料，正確合理應用抗菌藥物。同時醫院職能部門要加大檢查、獎懲力度，增加病原學送檢率，根據細菌培養及藥敏試驗結果應用有效的抗菌藥物，發現不合理使用問題及時向科主任反饋，立即整改，并將抗菌藥物使用情況納入科室質量控制管理和綜合目標考核，促進臨床醫生合理使用抗菌藥物。教育醫務人員要有高尚的道德情操和高度的責任心，防止濫用抗菌藥物［25］，以降低或延緩多重耐藥菌的產生。

3.5 強化手衛生管理，提高手衛生依從性 接觸傳播是多重耐藥菌感染的主要傳播途徑［26，27］。手衛生是預防醫院感染發生最重要的措施之一。ICU作為多重耐藥菌感染的重點部門，應當配備充足的感應式洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人員手衛生依從性。醫護人員對病人實施診療護理過程中應當嚴格遵循《醫護人員手衛生規范》［28］，嚴格執行標準預防，在直接接觸病人前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前及接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。洗手是阻斷接觸傳播、預防醫院感染的有效方法［29］。正確洗手能清除手上90%以上的微生物，所以，醫護人員要認真執行“七步洗手法”，有效阻斷接觸傳播途徑。

3.6 配備充足的人力資源 充足的人力資源是保證醫療安全和避免醫院感染的前提條件［30］。主管部門應按照國家規定配備足夠的護理人員和其他專業人員，以保證感染控制措施的有效執行。ICU病房的醫護人員應分組、分區域進行醫療、護理活動，減少不必要的醫療操作和醫療環節。對特殊耐藥菌感染的病人盡量安排相對固定的護士進行護理或者實行分組護理，以減少交叉感染的發生。提供足夠的人、財、物資源，保證病房各區域的清潔和消毒。

3.7 嚴格執行消毒隔離制度 嚴密隔離是控制ICU多重耐藥菌感染的重要手段，因此，要加大消毒隔離措施的執行力度，所有病人固定使用血壓計、聽診器、體溫表等，每天對使用中的所有設施進行物體表面的消毒和擦拭。病人產生的醫療垃圾及生活廢物均用雙層黃色垃圾袋密封運送，出院后進行徹底終末消毒。對確定或高度疑似多重耐藥菌感染病人或定植病人，接觸病人時要求穿隔離衣、戴口罩、戴手套，在標準預防的基礎上實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。對多重耐藥菌感染病人所使用的物品、設備每天用1 000mg/L含氯消毒劑進行清潔消毒。對于多重耐藥菌感染病人，首選單間隔離，也可將同類感染病人或者定植病人安置在同一房間。嚴格按照《醫院隔離技術規范》［31］執行隔離措施，切斷傳染源，有效降低多重耐藥菌的發生。

4 小結

ICU是危重病人搶救治療的重點科室，同時也是醫院感染的高發科室。病人大多是重癥病人和術后病人，同時接受大量抗菌藥物治療，進行各種侵入性操作，極易發生醫院感染。因此，加強ICU多重耐藥菌感染預防與控制，采取多種綜合干預措施，能有效預防和控制多重耐藥菌在ICU的傳播，防止多重耐藥菌醫院感染的暴發，保證醫療安全。

［1］肖素香.外科重癥監護病房醫院感染原因分析及預防對策［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（2）：178－180.

［2］Kollef MH.The intensive care unit as a research laboratory：Developing strategies to prevent antimicrobial resistance［J］.Surg Infect，2006，7（2）：85－99.

［3］Voss A，Milatovic D，Wallrauch－Schwarz C，etal.Methicillin resistant staphylococcu saureus in Europe［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，1994，13（1）：50－55.

［4］Tiemersma EW，Bronzwaer SL，Lyytikainen O，etal.Methicillin resistant staphylococcu saureus in Europe，1999—2002［J］.Emerg Infect Dis，2004，10（9）：1627－1634.

［5］衛生部辦公廳.衛辦醫政發［2011］5號.多重耐藥菌醫院感染與控制技術指南［S］.2011－01－17.

［6］陳濤，何英，劉映，等.強化ICU病房環境衛生對醫院感染的影響［J］.現代預防醫學，2011，38（1）：87－88.

［7］甘慶華.綜合ICU多重耐藥菌感染分析與護理策略［J］.中國衛生產業，2013，3（a）：143.

［8］李慧柳，黃寶強，衛奕榮，等.醫院多重耐藥菌感染及其分布情況調查［J］.中國消毒學雜志，2012，29（3）：203.

［9］王小平，楊玉萍.ICU醫院感染目標性檢測及危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（15）：3594－3596.

［10］Valero Juan LF，Campos RM，Saenz MC，etal.The incidence of nosocomiai infection in the intensive care unit of the hospital clinic de salamancc［J］.Rev Clin Esp，1996，196（5）：281.

［11］王雪文，顧克菊，金珠，等.ICU多重耐藥菌感染流行趨勢及控制措施［J］.護士進修雜志，2012，23（5）：412－413.

［12］徐亞萍，周光，鐘延法，等.導管相關性血流感染的病原菌分析［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16（9）：1015－1017.

［13］李毅萍，張景利，劉典浪，等.呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1079－1080.

［14］劉華，羅蓓蓓.ICU醫院感染多重耐藥菌類型、耐藥性及感染相關因素研究［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6（3）：140－142.

［15］劉英，朱蓓蓓，吳芳，等.加強抗菌藥物臨床應用與管理［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1145－1146.

［16］Davies J，Davies D.Oyigins and evolusion of antibiotic resistance［J］.Micyobiol Mol Biol Rev，2012，74（4）：417－420.

［17］王靖，趙應蘭，楊愛芝.重癥監護病房控制多重耐藥菌感染的體會［J］.護士進修雜志，2010，25（9）：860－861.

［18］李瑜珍，謝懿，何緒屏，等.醫護人員手帶菌實驗室分析［J］.現代醫院，2008，8（11）：27－28.

［19］王志紅，周蘭姝.危重癥護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：60.

［20］曹玉，孫偉，冷萍，等.呼吸機相關性肺炎病原菌的構成及耐藥性臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（4）：443－445.

［21］中華人民共和國衛生部.醫院感染監測規范［S］.2009－04－01.

［22］張靜濤，高媛，王立新，等.重癥燒傷層流病房控制多重耐藥菌感染的管理體會［J］.護士進修雜志，2012，27（4）：315－316.

［23］繆麗韶，盧蘭芬，葉曉濤，等.院內銅綠假單胞菌感染檢出分布與藥敏分析［J］.中國熱帶醫學，2010，109（2）：203.

［24］中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.2004－08－19.

［25］熊躍均.神經外科醫院內感染菌群分析［J］.瀘州醫學院學報，2009，32（5）：556－558.

［26］崔紅，姜振環，李宏，等.醫務人員手衛生與醫院感染的管理對策［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（22）：3448.

［27］范臘梅.改善醫護人員手衛生現狀預防醫院感染［J］.全科護理，2010，8（6C）：1661－1662.

［28］中華人民共和國衛生部.醫務人員手衛生規范［S］.2009－04－01.

［29］邢娟，桂斯卿，馮波.ICU醫務人員手衛生認知與影響依從性因素的調查研究［J］.護理研究，2011，25（6B）：1533－1535.

［30］Tacconelli E.Screening and isolation for infection control［J］.J Hosp Infect，2009，5（2）：1－7.

［31］中華人民共和國衛生部.醫院隔離技術規范［S］.2009－04－01.