雙相情感障礙認知干預研究進展

黃仕善，許 愛，陶建青，曾秀麗

雙相情感障礙（BPD）是指既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作的一類心境障礙。該病功能殘疾相對較高、病程復雜、易復發、治療難度大，長期以來，一直受到各國精神衛生工作者的高度重視和廣泛關注［1］。2004年WHO將雙相情感障礙列為世界所有年齡段第12種最常見的中度至重度致殘性疾?。?］。有研究顯示，認知功能受損是雙相障礙病人在緩解期仍然無法恢復社會功能的重要原因［3］。因此，研究雙相障礙病人認知功能康復和護理具有重要的現實意義?，F主要對雙相障礙認知功能損害特點及非藥物干預措施進行綜述，以便更系統、更全面地了解雙相障礙認知功能損害，采取針對性干預措施，發展更科學有效的認知康復手段。

1 認知功能和認知功能障礙的定義

認知功能又稱神經認知功能，指人腦對信息加工處理的能力，也就是由大量分工不同而在結構與功能上密切相關的神經元構成的中樞神經系統所具有的一系列功能。包括分辨、整合信息并對之進行加工處理，在此基礎上形成解決問題、完成任務的綜合能力，包含視覺追蹤、工作記憶、邏輯推理與計劃能力等幾個方面。認知功能由多個認知域組成，包括記憶、運算、時間、空間定向、結構能力、語言理解和表達、執行能力等方面。認知功能障礙泛指各種原因導致的各種程度的認知功能損害，從輕度的認知功能損害到嚴重的癡呆。

2 雙相情感障礙認知功能損害的特點

既往認為，情感性精神障礙作為一種非衰退性功能性疾病，即便病程具有反復發作的特點，經治療后可以恢復正常狀態。但隨著國內外對抑郁癥病人認知功能研究的不斷深入，目前普遍認為情感性精神障礙伴有認知功能損害。Martinez－Aran等［4］發現，雙相障礙病人不管是否合并精神病性癥狀，其認知功能損害都是存在的。有大量國內外學者的研究證明：雙相障礙病人在整個病程中都存在局域性的認知功能損害，主要表現在注意力、言語學習和記憶、視覺記憶、執行功能等領域的缺陷［5－9］。Pavuluri等［10］研究發現，無論是未經治療的急性期或是經治療后緩解期的兒科病人都存在注意力、執行功能、工作記憶力、語言學習等方面的認知功能缺陷；而未經治療的急性期病人認知功能損害更加嚴重，提示藥物治療可以減輕認知功能障礙，但并不能消除其損害。卞清濤［11］對緩解期病人的認知功能進行初步探討，研究結果顯示雙相情感障礙緩解期病人總記憶智商、長時記憶、短時記憶和瞬時記憶均有不同程度損害，而無明顯的智能損害，同時還提示雙相情感障礙緩解期病人存在執行功能障礙。無論是記憶力降低，還是執行功能受損，均從不同側面反映了雙相情感障礙緩解期病人可能存在不同程度的認知功能損害，從而導致病人日常生活和社會功能受損。

3 非藥物認知干預措施和效果

3.1 認知行為療法 雙相情感障礙病人的想法、情感和行為有內在的聯系，如果給予病人較多和正確的有關疾病教育的知識，改變或糾正不恰當的認知，對其治療和康復或許效果更為顯著。Lam等［12］研究證實，行為治療可以預防雙相障礙抑郁復發、降低抑郁嚴重性評分及抑郁發作時間、改善病人的藥物治療依從性（由治療醫師評估）和社會功能，可以作為雙相情感障礙藥物治療的有益輔助治療。鄭尤民等［13］采取支持性心理治療、健康心理教育、心理溝通、放松訓練、行為治療：在治療師指導下進行生活技能訓練、社會技能訓練、文體活動訓練、院內康復訓練及職業康復等。研究結果表明，認知治療能改善雙相障礙病人的認知功能。劉文娟等［14］復習了國外近年來用于治療雙相障礙的常用心理社會治療方法，提出對雙相障礙病人在藥物治療的基礎上給予心理社會干預的必要性，以藥物治療為基礎，綜合應用心理社會治療有助于雙相障礙病人提高對治療的依從性、改善對應激性生活事件的應對策略、預防復發以及全面改善社會功能和提高生活質量。沈峰等［15］認為，團體認知行為療法可提高康復期雙相障礙病人的自我與經驗的和諧水平，改善刻板性，提高病人的自尊水平。

3.2 人際和社會節律治療 人際治療理論基礎：有雙相情感障礙遺傳易感性的個體在遭遇應激性人際關系事件時，觸發了情感癥狀的發作，尤其是抑郁癥狀，針對這些常見的人際關系情境，幫助病人學習辨別和認識不恰當的社交方式與其抑郁癥狀有密切聯系，從而改善病人的人際交往技能。研究結果顯示：人際和社會節律治療對預防抑郁復發和減少自殺企圖是有益的［16］。紀廣芹［17］對緩解期雙相障礙病人進行交往訓練，包括學習經驗交流、模擬交往訓練、社會實踐訓練等。研究結果表明，交往訓練能夠明顯改善緩解期雙相情感障礙病人社會功能缺陷，有利于緩解期雙相情感障礙病人社會功能的恢復和保持，有利于保持緩解期雙相情感障礙病人病情穩定，改善病人的預后。

3.3 家庭治療 家庭治療的方法：在藥物治療的基礎上，給予病人及家屬心理健康教育，減少家庭環境中的關系緊張，處理家庭成員間的溝通和提高問題解決的技能。教育內容：雙相情感障礙的特點、癥狀、病程及治療。訓練溝通技巧：主動傾聽、訓練病人和家屬學會表達良好及不良感受。問題解決技能訓練：這是家庭焦點治療的最后階段，包括訓練病人與家人學會識別、明確和解決有關雙相情感障礙的家庭特殊問題。家庭焦點治療過程中需安排治療會談間隙期的家庭作業，使病人和家人在家中練習新的應對技能。有研究表明：家庭治療對抑郁相的療效要優于對躁狂相，家庭治療對抑郁癥狀的改善得益于改善了病人和親屬間的溝通和交流。與之不同，家庭治療對躁狂癥狀的改善得益于其提高了住院病人對鋰鹽和抗驚厥藥的依從性［18］。

3.4 心理教育 心理教育可分為個體心理教育和團體心理教育。心理教育主要針對病人及其家屬，內容包括：雙相情感障礙的相關知識、治療選擇以及如何識別復發的早期征象等，旨在癥狀加重或疾病復發前可以得到及時診斷與治療。另外，家屬學習應對策略和問題解決技術可以更有效地幫助及處理病人的病情。研究結果顯示，個體心理教育在預防躁狂復發上有顯著療效，團隊心理教育能縮短病人情緒發作時間，有效改善病人的社會和職業功能、生活質量和治療安全性［19，20］。

3.5 護理干預

3.5.1 系統護理干預 劉才英等［21］研究結果顯示，通過系統護理干預（病人教育和家屬教育相結合），隨訪1年后發現，藥物治療基礎上提供護理干預明顯降低了病人的復發率，改善病人社會功能及服藥依從性。

3.5.2 心理康復 謝雅芳等［22］研究顯示，在藥物治療的基礎上，采用知識宣教、安全護理、心理護理及情感支持、康復訓練指導、遵醫行為指導等強有力的心理康復治療措施，對改善雙相障礙病人的社會功能和生活質量起到很好的促進作用。

3.5.3 整體護理 王淑榮［23］通過對躁狂癥情感障礙病人實施整體護理，即改善病房環境、改善睡眠質量、藥物治療指導、實施健康教育等措施，研究表明，整體護理能夠有效改善病人的身心狀態，提高治療依從性，利于病人康復。

3.5.4 人文護理 許紅梅等［24］研究結果顯示，人文關懷能矯正情感障礙病人的焦慮、抑郁及軀體癥狀，改善認知行為，提高主觀幸福感和生活質量。

3.5.5 工娛治療 龔玫芳等［25］認為，根據病人的軀體狀況、年齡、興趣安排合適的項目，如利用跳繩、踢毽子、套圈、游園、書法、繪畫、籃球、羽毛球、健身器材訓練、手工操作等活動進行康復訓練，可以改善雙相障礙抑郁相認知功能。

4 小結

雙相障礙病人無論在急性期或緩解期都存在認知功能障礙，主要表現在注意、記憶、執行功能等方面的損害，藥物治療雖然可以幫助大部分病人控制好癥狀，但很多病人會反復復發，社會功能也不能完全恢復。研究表明：認知療法對改善雙相障礙病人的社會功能和生活質量起到很好的促進作用，并成為治療雙相障礙重要的輔助手段［26］，但仍然有待完善和發展，已知的針對精神分裂癥病人的認知康復訓練方法，是否適用于雙相障礙病人，也值得進一步探討。

［1］江開達.精神病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：389－413.

［2］Price AL，Marana Nissan GR.Bipolar disorders：A review ［J］.A－merican Family Physician，2012，85（5）：483－493.

［3］藺華利，張海艷，楊亞妮，等.緩解期分裂癥患者和雙相情感障礙病人認知功能及心理社會功能的比較［J］.中國行為醫學與腦科學雜志，2011，20（10）：912－914.

［4］Martinez－Aran A，Torrent C，Tabares－Seisdedos R，etal.Neurocognitive impairment in bipolar patients with and without history of psychosis［J］.J Clin Psychiatry，2008，69（2）：233.

［5］邱田，蒙華慶.雙相情感障礙的認知功能研究進展［J］.重慶醫學，2009，38（8）：995－996.

［6］王永欽，劉桂芳，蔡志平.雙相情感障礙患者與健康人認知功能的比較研究［J］.包頭醫學院學報，2012，28（6）：43－45.

［7］向東，陳良梅，藺華利.雙相情感障礙認知功能損害特點的研究［J］.中國行為醫學科學，2008，17（11）：1007－1009.

［8］Simonsen C，Sundet K，Vaskinn A，etal.Neurocognitive profiles in bipolarⅠ and bipolarⅡdisorder：Differences in pattern and magnitude of dysfunction［J］.Bipolar Disord，2008，10（2）：245－255.

［9］Malhi GS，Ivanovski B，Hadzi－Pavlovic D，etal.Neuropsychological deficits and functional impairment in bipolar depression，hypomania and euthymia［J］.Bipolar Disord，2007，9（1/2）：114－125.

［10］Pavuluri MN，Schenkel LS，Aryal S，etal.Neurocognitive function in unmedicated manic and medicated euthymic pediatric bipolar patients［J］.Am J Psychiatry，2006，163（2）：286－293.

［11］卞清濤.雙相情感障礙緩解期患者認知功能的研究［J］.中華精神科雜志，2010，43（2）：122.

［12］Lam DH，Watkins ER，Hayward P，etal.A randomized controlled study of cognitive therapy relapse prevention for bipolar affective disorder［J］.Arch Gen Psychiatry，2003，60（2）：145－152.

［13］鄭尤民，張程赪.心理干預對雙相障礙患者認知功能影響的對照研究［J］.中國民康醫學，2010，22（17）：2272－2274.

［14］劉文娟，季建林.雙相情感障礙的心理社會治療［J］.國際精神病學雜志，2007，34（3）：175－177.

［15］沈峰，王玲芝，崔立謙，等.團體認知行為療法對康復期雙相障礙患者的影響［J］.中國健康心理學雜志，2012，20（10）：1532－1534.

［16］Frank E，Kupfer DJ，Thase ME，etal.Two－year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder［J］.Arch Gen Psychiatry，2005，62（9）：996－1004.

［17］紀廣芹.交往訓練對緩解期雙相情感障礙患者社會功能恢復的影響［J］.國際護理學雜志，2013，33（1）：141－142.

［18］Miklowitz DJ，Simoneau TL，George EL，etal.A randomized study of family－focused pychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder［J］.Archives of General Psychiatry，2003，60（9）：904－912.

［19］Rea MM，Tompson M，Miklowitz DJ，etal.Family focused treatment VS.individual treatment for bipolar disorder：Results of a randomized clinical trial［J］.J Consult Clin Psychol，2003，71（3）：482－492.

［20］Miklowitz DJ，Otto MW，Frank E，etal.Psychosocial treatments for bipolar depression：A 1－year randomized trial from the systematic treatment enhancement program［J］.Arch Gen Psychiatry，2007，64（4）：419－427.

［21］劉才英，張程赪.護理干預對雙相情感性精神障礙患者及親屬影響的對照研究［J］.現代醫藥衛生，2013，29（10）：1454－1455.

［22］謝雅芳，黃珠晶，黃燕春.護理干預對雙相障礙患者生活質量的影響［J］.福建醫藥雜志，2012，34（4）：174－175.

［23］王淑榮.整體護理對躁狂癥治療依從性的影響［J］.中國誤診學雜志，2011，11（23）：5601.

［24］許紅梅，郭鳳麗，王紅，等.人文護理關懷對情感障礙患者34例認知行為和主觀幸福感的影響［J］.齊魯護理雜志，2007，13（13）：30－31.

［25］龔玫芳，李典，銀蘇旻.綜合護理干預對雙相情感障礙抑郁癥患者康復的影響［J］.中華護理教育，2013，10（4）：160－161.

［26］李東芳，李光來，薛國芳，等.老年腦卒中急性期情感障礙的臨床觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（2）：156－158.