加味真武湯治療陽虛飲瘀型甲減性心臟病40例*

王巧凡 張永杰 邱曉堂

海南省中醫醫院內分泌科(?？?570203)

加味真武湯治療陽虛飲瘀型甲減性心臟病40例*

王巧凡 張永杰 邱曉堂

海南省中醫醫院內分泌科(?？?570203)

目的：觀察加味真武湯治療陽虛飲瘀型甲減性心臟病的臨床療效。方法：將80例患者隨機分為兩組，各40例；對照組口服左甲狀腺素片，治療組在此基礎上服用加味真武湯，觀察治療后中醫證候療效，以及治療前后心臟功能各項指標、甲狀腺激素和血脂的影響。結果：兩組治療后中醫證候療效比較，治療組在改善腎陽虛證候方面明顯優于對照組。治療后均能改善心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分數、甲狀腺激素及血脂，治療組效果更為顯著。結論：加味真武湯治療陽虛飲瘀型甲減性心臟病在改善患者中醫證候方面有顯著療效。

甲狀腺功減退性心臟病(簡稱甲減性心臟病)是在甲狀腺激素分泌、合成缺如或生物效能不足的基礎上，引起機體新陳代謝率低下并伴隨心臟受損為特點的疾病[1]。該病臨床癥狀復雜和多樣化，有較高的誤診、漏診率，單純西醫治療存在起效慢，停藥后病情反復，缺乏對應的辨證論治思想[2]。我科在導師張永杰教授指導下，運用加味真武湯治療陽虛飲瘀型甲減性心臟病，取得較好的療效，現報告如下。

臨床資料 80例患者為2011年1月～2014年10月海南省中醫院內分泌科病房、門診以及海南省農墾總局醫院內分泌科收治者。按其就診先后次序分成對照組與治療組。對照組：40例，男11例，女29例；年齡31～73歲，平均年齡48.1±8.9歲；病程1～5年；臨床癥狀：嗜睡、畏寒、反應遲緩19例，呼吸困難7例，胸悶、心悸10例，貧血、大便秘結13例，聲音嘶啞、顏面及雙下肢水腫 20例；心電圖：低電壓20例，竇性心動過緩33例，T波改變25例；心動超聲圖：心包積液12例，胸腔積液28例。治療組：40例，男9例，女31例；年齡31～74歲，平均年齡48.5±9.6歲；病程1～5年；臨床癥狀：嗜睡、畏寒、反應遲緩20例，呼吸困難6例，胸悶、心悸11例，貧血、大便秘結14例，聲音嘶啞、顏面及雙下肢水腫 21例；心電圖：低電壓19例，竇性心動過緩34例，T波改變27例；心動超聲圖：心包積液14例，胸腔積液26例。兩組各方面差異性無統計學意義(P>0.05)。

診斷標準 入組的病例參照《現代內科學》關于甲減性心臟病的診斷標準：具有典型的甲減臨床癥狀；甲狀腺功能：甲狀腺素(T4)低于70.95nmol/L和(或)血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)低于1.001nmol/L而TSH增高在10mIU/L以上；心臟有以下異常表現之一：心音減弱、心臟搏動減弱、心率緩慢、心臟擴大；心電圖表現：低電壓、T波改變、房室傳導阻滯、竇性心動過緩；心動超聲圖表現：胸腔積液、心包積液；甲狀腺素替代治療有效。中醫主癥：心悸、胸悶、氣促、浮腫、腰膝酸軟、畏寒、乏力、四肢發涼；次癥：嗜睡或精神不振，面色晄白，夜間尿多，頭發枯槁，牙齒脫落，舌質暗紅伴瘀斑，脈沉遲或沉澀；具備以上主癥和次癥各兩項以上并兼舌與脈者，即可診斷陽虛兼飲瘀證。

治療方法 對照組：左甲狀腺素鈉片(國藥準字H20100523)，初始量12.5～25μg，每2周劑量增加25～50μg，若無不適，反應劑量不超過300μg/d；合并其他心血管系統以外的疾病，按常規處理。治療組：除常規用左甲狀腺素鈉片外，給予加味真武湯，方藥如下：附子、白術、茯苓、生姜、白芍、桂枝、豬苓、澤瀉、澤蘭、防己、肉蓯蓉、仙靈脾、葶藶子各10g，益母草、黃芪各20g，甘草6g組成。服用方法：1d1劑，分早晚兩次，飯后服用。兩組均連續治療12周。

療效標準 觀察兩組治療前后中醫證候療效、心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分數﹑甲狀腺激素及血脂的變化。中醫證候療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》：臨床痊愈：腎陽虛的癥狀、體征消失或基本消失，舌暗、脈澀消失，證候積分減少≥95%。顯效：腎陽虛的臨床癥狀、體征明顯改善，舌暗、脈澀明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：腎陽虛的臨床癥狀、體征均有改善，舌暗、脈澀好轉，證候積分減少≥30%。無效：腎陽虛的臨床癥狀、體征均無明顯改善，舌暗、脈澀未變，證候積分減少不足30%。

治療結果 療效比較 治療組治療后療效明顯優于對照組，且具有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫證候治療后療效比較

心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分數比較 治療后兩組心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分數均改善，有統計學意義，見表2。

表2 兩組治療前后心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分數

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.01

甲狀激素及血脂比較 治療后兩組甲狀腺激素及血脂均改善，對照組經統計學處理P<0.05，治療組改善更明顯(P<0.01)，組間比較，治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后甲狀激素及血脂比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，▲P<0.01

討 論 甲減性心臟病是因甲狀腺功能減退癥得不到及時治療所致，國內報道的發生率高達55%～66%，西醫主要采用甲狀腺激素替代治療，但治療過程中存在起效慢，有誘發和加重心絞痛或心肌梗塞的缺陷，同時會增加心房纖顫和骨質疏松的風險[3]。近年來中醫學對甲減性心臟病的研究從病因病機到臨床治療及實驗室研究均取得較大的進展，有學者認為單純辨證論治使用中藥治療本病，臨床療效不能獲得鞏固及持久，認為甲狀腺激素的替代治療是必需的，同時對于臨床癥狀嚴重又伴心血管疾病的甲減性心臟病患者配合中醫治療是最佳的治療方案[4]。

甲減性心臟病因其多見浮腫、心悸等癥狀，故歸屬“水腫”、“心悸”等范疇。張永杰教授在總結提煉傳統經方治療該類病證的經驗基礎上，通過多年的臨床觀察，認為其基本病機為脾腎陽虛，飲瘀互結，且飲瘀互結貫穿于甲減性心臟病發病始終。由此吾師在臨證治療處方用藥選擇時，結合現代藥理研究，確立甲減性心臟病從陽虛飲瘀論治的辨證思路，以“溫補腎陽，健脾利水，活血化瘀”為基本治療大法，創建加味真武湯。該方由《傷寒論》中的真武湯、苓桂術甘湯及防己黃芪湯三方加減化裁而來，予真武湯溫先天之腎陽并能利水祛寒標本兼治；苓桂術甘湯溫補后天之脾陽，同時運化水濕；防己黃芪湯益氣健脾，有祛風清解表水之功，三方聯用藥專力強，共同溫陽利水。另外針對水飲與瘀血的病理產物，加用葶藶子以清泄胸中之水飲，并選用不僅能活血又能利水的中藥如澤蘭和益母草,以及能改善垂體-甲狀腺系統及在調節人體免疫方面有獨特優勢的附子、黃芪、肉蓯蓉、仙靈脾等。

本臨床研究顯示，兩組治療前后心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室射血分數、甲狀腺激素及血脂均能改善，但以治療組更為明顯，說明加味真武湯可以改善心臟功能﹑甲狀腺激素及血脂，其機理可能為加味真武湯通過溫補腎陽，健脾利水，活血化瘀的作用，提高基礎新陳代謝率，調節機體的內分泌功能。同時我們在臨床研究過程中還發現加味真武湯在改善患者心悸、胸悶、氣促、浮腫等全身癥狀方面是有顯著的療效優勢，提示中醫方藥治療可起到整體調節作用。綜上所述加味真武湯組方依據充分，配伍嚴謹合理，既體現了中醫整體辨證的治療效果，又具有現代藥理研究成果的支持。

[1] 王 鵬.甲狀腺功能減退性心臟病20例臨床分析[J].現代醫藥衛生，2012，28(15)：2320-2321．

[2] 謝鴻鷹.甲狀腺功能減退性心臟病17例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2010，7(1)：98-99．

[3] 趙綺旎，孟繁波，閆振坤.老年男性甲減性心臟病合并心衰1例[J].中國老年學雜志，2013，33(11)：18-19.

[4] 劉祥祿.原發性甲狀腺功能減退癥的臨床治療研究[J].中國醫藥指南，2013，22(16)：615-616.

(收稿2015-01-23；修回2015-03-10)

*海南省自然科學基金資助項目(310169)

甲狀腺腫/中西醫結合療法 心臟病 真武湯

R541.8

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.020