大劑量生黃芪對慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及預后的影響

孫 騰 徐 坡

江蘇省靖江市中醫院 (靖江 214500)

大劑量生黃芪對慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及預后的影響

孫 騰 徐 坡

江蘇省靖江市中醫院 (靖江 214500)

目的：探討大劑量生黃芪對COPD患者呼吸肌肌力及預后的影響。方法：選取江蘇省靖江市中醫院ICU的52例機械通氣COPD患者，隨機分為兩組，對照組在常規治療下予正規營養支持(腸內營養+靜脈營養)；治療組在對照組的基礎上予大劑量生黃芪濃煎后取汁50mL鼻飼，3次/d，比較兩組血清LDH、BUN，血氣分析，以及MIP、MEP、脫機時間、脫機成功率。結果：治療組的MIP、MEP、脫機成功率均明顯高于對照組，治療組脫機時間明顯少于對照組。結論：大劑量生黃芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及預后的作用。

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種慢性進行性氣流受限的疾病，主要累及肺臟。COPD患者大多存在著不同程度的呼吸肌疲勞，這是導致COPD加重的主要原因。重度呼吸肌疲勞的COPD患者，需要機械通氣，且往往難以脫機。因此若能有效減輕呼吸肌的疲勞，增強患者呼吸肌的力量，對COPD患者的康復將有重大意義，動物研究發現，黃芪具有明顯的抗疲勞作用，且呈現出一定的劑量依賴性[1]。在運動醫學領域，黃芪的抗疲勞作用早在1995年，文鏡等的研究中就已經得到證實，近年來我院的相關研究也證實了在COPD機械通氣發生呼吸機相關肺炎(VAP)的患者中有明顯治療效果[2]。我院ICU近年收治多例COPD呼吸衰竭的患者，發現很多因呼吸肌疲勞導致拔管失敗或者短時間內二次插管。鑒于此，我科根據益氣培元之則，應用大劑量生黃芪配合西醫治療COPD進行機械通氣且伴有呼吸肌疲勞的患者，取得很好的效果，現特予以總結，以饗同道。

臨床資料 選擇2012年8月～2013年12月在靖江市中醫院ICU住院治療的COPD進行機械通氣且伴有呼吸肌疲勞的患者52例，隨機分為兩組。治療組27例，男21例，女6例；年齡5l～73歲，平均63.8±7．7歲；病程4～16年，平均7．9±3．7年。對照組25例，男20例，女5例；年齡50～72歲，平均62.1±8.3歲；病程3～14年，平均6.9±3.8年。兩組的一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準 所有患者均符合中華醫學會重癥醫學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南》中AECOPD患者行有創正壓通氣的適應證標準[3]。

排除標準 既往有神經肌肉疾病影響呼吸肌功能，如重癥肌無力等；有右心功能不全失代償期的患者；有氣胸、支氣管擴張、胸腔積液、肺間質纖維化等引起呼吸肌疲勞的其他慢性肺部疾病者。

治療方法 對照組：機械通氣、抗感染、化痰、肺泡表面活性物質、解除支氣管痙攣及營養支持等常規治療。治療組：在對照組基礎上加用中醫之“益氣培元法”治療。給予生黃芪120g，陳皮8g，由醫院制劑室統一濃煎后，每日1劑，分3次鼻飼，每次50mL,療程7d。

療效標準 兩組患者均于常規治療開始時測定血氣分析乳酸脫氫酶(LDH)、尿素氮(BUN)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)等指標，經治療一周后復查以上所有指標并進行比較，同時觀察患者的脫機成功率以及28d內再次呼吸衰竭的發生率。

統計學方法 采用SPSS20.0軟件處理數據，正態分布的計量資料組間比較選用t檢驗。受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)比較，以雙側α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

治療結果 血氣分析在治療前后的比較 從表1中可見，兩組患者在治療前的血氣分析上并沒有差異，其PH、PaCO2、PaO2/FiO2、Lac在兩組患者間比較均P>0.05，而治療后兩組患者的血氣分析比較，其PH差異不具有統計學差異，而二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分指數(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)之間的差異是有統計學差異的(P<0.05)；但兩組患者的治療前后比較，其血氣分析的各項指標之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 血氣分析比較

注：治療前后對比，△P<0.05；治療后與對照組對比，▲P<0.05

治療前后LDH、BuN、MIP、MEP以及脫機時間和脫機成功率 從表2可見，兩組患者在治療前其LDH、BUN、MIP、MEP均無統計學差異(P>0.05)；而治療后與治療前相比(P<0.05)；治療后治療組的各指標與對照組相比(P<0.05)，尤其脫機時間明顯減少，脫機成功率明顯升高(P<0.05)。

表2 治療前后LDH、BUN、MIP、MEP以及脫機時間和脫機成功率的比較

注：治療前后對比△P<0.05；治療后與對照組比較，▲P<0.05

各指標對預后影響的ROC曲線下面積分析比較 根據Swets標準，從表3可以看出，PaCO2的AUC<0.5，說明對預后沒有判斷價值；PaO2/FiO2的AUC為0.571，對預后的判斷價值比較低；MIP的AUC為0.816.說明對預后有一定的判斷價值；而MEP的AUC則高達0.938，說明MEP對預后有較高的判斷價值。

表3 各指標對預后影響的ROC曲線下面積分析比較

討 論 呼吸肌疲勞(respiratory muscle weakness,RNW)是指呼吸肌在承擔負荷時所產生的收縮力和(或)收縮速度能力的降低。引起呼吸肌疲勞的原因很多，概而言之，主要包括呼吸肌本身的疾病或問題以及外界因素的影響兩大方面，具體來講可能有呼吸中樞驅動能力下降，肌肉初長及形態發生了改變，神經、肌肉的病變，代謝紊亂，能量供應不足等[4]。而相對于COPD患者所產生的呼吸肌疲勞，則可能同時存在了初長和形狀改變、肌肉萎縮、能量不足、負荷過重和相對性的呼吸中樞驅動不足等因素。由于呼吸肌疲勞是導致COPD患者慢性呼吸衰竭最根本的原因，也是COPD反復入院甚至致殘、致死的重要因素，因此近年來中西醫學界對COPD患者呼吸肌疲勞的研究越來越重視。

在祖國傳統醫學中，COPD可歸屬于“喘證”、“肺脹”一類疾病的范疇，而呼吸肌疲勞多由久咳久喘發展而來，當分屬于“虛喘”、“喘脫”之證。祖國醫學認為，COPD呼吸肌疲勞之病機與肺脾腎三臟之氣虛弱有關，特別與胸中宗氣的虧虛以及下陷有關。宗氣，是人體后天根本之氣，又稱之為大氣，乃由肺吸入之自然清氣與脾胃吸收轉輸而來的水谷精氣相合而成。故宗氣之虛為呼吸肌疲勞之根本，而要改善呼吸肌疲勞就要從肺和脾兩方面來調理。脾主運化,是氣血生化之源，肺主呼吸之氣，亦主一身之氣，兩者之間相輔相成，共同影響宗氣的生成，而宗氣的盛衰則和COPD患者的呼吸肌疲勞直接相關。換言之，宗氣盛則呼吸肌力強，呼吸肌疲勞情況可以得到改善。中藥黃芪，取自于豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，具有補氣升陽、益衛固表之功效，主治氣虛乏力、中氣下陷等證?！侗静萸笳妗?：“黃芪，入肺補氣，入表實衛，為補氣諸藥之最”?！侗窘浭枳ⅰ?：“黃芪，直入中土而行三焦，故能內補中氣”。近年動物實驗結果表明，黃芪提取物可明顯提高大鼠的運動耐力，且呈劑量依賴性。黃芪提取物可明顯提高機體耐力，這與加快乳酸、尿素氮和氧自由基等的清除相關。

血乳酸是糖無氧酵解的終末產物，血乳酸的堆積是導致肌肉疲勞的重要原因。研究表明運動時乳酸在肌肉局部的堆積和肌力是呈顯著負相關的,而LDH的活性升高可以加快乳酸的清除。再者，當組織損傷或細胞膜的通透性發生改變時，細胞內LDH逸出，導致血漿中的LDH濃度明顯升高。從本研究中可以看出，治療組使用大劑量生黃芪后，患者的血清乳酸和LDH水平較使用前明顯降低，有統計學差異，說明大劑量生黃芪可以減少無氧酵解，減少乳酸在肌肉的堆積，提高機體的耐力。血清BUN是反映蛋白質分解代謝的主要指標，其含量隨著運動負荷的增加而增加，機體對負荷的適應能力越差，血清尿素氮的增加就越明顯[5]。從本實驗中可以看出，治療組經使用大劑量生黃芪后，患者的血清尿素氮水平明顯下降，有統計學差異。說明大劑量生黃芪可以加快尿素氮的清除，延緩疲勞的發生。

呼吸肌肌力的測定對于檢測RMW和確定其嚴重度是一種有用的方法，并對預測撤機及撤機后的結局具有重要作用[6]。我們選用的測定方法是對患者的最大呼吸壓的測定，測定方法采用阻塞法，在患者用力吸氣時，阻塞氣管插管，用壓力表記錄氣管內的壓力。鼓勵患者作最大用力呼吸，并重復上述動作以獲取可重復的測定值。通過本研究可以看出，治療組患者的MIP和MEP較對照組有顯著增加，差異具有統計學意義，且兩組患者的脫機時間上有顯著差異，脫機成功率亦有顯著差異，說明大劑量生黃芪可以增加患者的呼吸肌力，提高機體耐力，改善呼吸肌疲勞，改善預后。 從本研究中各指標對預后影響的ROC曲線下面積分析比較更可以看出，MIP和MEP較血氣分析的結果對預后的判斷更有價值，尤其是MEP，其AUC高達0.938，根據Swets標準，AUC>0.9，則對診斷有較高的準確性。因此，MEP可以作為判斷COPD呼吸機疲勞的指標。

綜上所述，在COPD呼吸肌疲勞的患者中，大劑量生黃芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及預后的作用。這其中除了黃芪的抗疲勞作用外，也體現了其正性肌力作用，或者還和黃芪的抗炎、提高免疫力以及加快血清和骨骼肌中自由基的清除等相關。當然本研究樣本量小，研究時間尚短，可能存在結論的片面性，將來仍需進一步大樣本的對照研究。

[1] 沈秀娟，周 倩，孫立立，等．黃芪蜜炙及配伍對小鼠抗疲勞和耐缺氧作用影響的比較[J]．山東中醫雜志，2014，33(6)：475-477.

[2] 徐 坡，孫 騰．大劑量生黃芪配合西藥治療呼吸機相關性肺炎療效觀察[J]．陜西中醫，2014，35(10)：1282-1284.

[3] 中華醫學會重癥醫學分會．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[4] 劉振宇， 張曉輝， 陳 萬，等．負壓-常壓疲勞恢復過程中血乳酸、肌酸激酶等指標的特征分析[J]．山東體育科技，2014，36(5)：76-79.

[5] 顧為莉，陳榮昌．慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能和生活質量與BODE指數的相關性[J]．廣東醫學，2013，34(8)：1244-1246.

[6] Tzanis G，Vasileiadis I，Zervakis D，et al．Maximum inspiratory pressure,a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired weakness[J]．BMC anesthesiology,2011，11：14.

(收稿2014-12-30；修回2015-03-10)

肺疾病，慢性阻塞性/中西醫結合療法 呼吸肌 @生黃芪

R256.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.010