不同內鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石療效和復發因素分析*

河北省保定市第一中心醫院普通外科 (保定 071500)

張惠卿 郭 星 李全福▲

不同內鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石療效和復發因素分析*

河北省保定市第一中心醫院普通外科 (保定 071500)

張惠卿 郭 星 李全福▲

目的：探討不同內鏡聯合保膽取石術(EMIC)治療膽囊結石的治療效果和術后再復發的高危因素。方法：收集膽囊結石患者96例，均應用腹腔鏡、膽囊鏡二鏡聯合行保膽取石術，隨訪1～3年，調查結石的復發率，總結其發病的高危因素。結果：96例患者中21例復發，總復發率為21.88%，糖尿病、肥胖、高脂飲食、結石家族史是膽囊結石術后復發的獨立高危因素。結論：EMIC是目前一種安全高效、創傷小的治療膽囊結石的手術，但要掌握好適應證，對伴有代謝綜合征的患者應慎用保膽取石術。

隨著臨床醫學的發展，人類對膽囊功能的認識越來越多，由于膽囊切除后的不良影響，保膽取石術近幾年頗受歡迎。腹腔鏡、膽囊鏡二鏡聯合行保膽取石術，能夠揚長避短，有效發揮各內鏡的長處，發現膽囊殘留結石，減少了術后的結石殘留率和復發率[1]。但是，由于結石對膽囊壁的損害和形成結石的因素尚未去除，內鏡下保膽取石術仍有一定的復發率。本文旨在探討和發現造成術后復發的高危因素，并對復發因素進行分析，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院自2011年1月至2013年1月之間收治的膽囊結石患者96例，其中男40例，女56例，年齡21～70歲，平均(43±2.5)歲，均經彩超證實為膽囊結石，未合并膽總管結石、無膽管擴張。入組標準：①年齡20～70歲，無結石家庭史；②膽囊收縮功能良好，高脂肪餐后2h，膽囊收縮≧30%，膽囊壁經超聲檢查厚度≤4mm；③有強烈保膽要求，無腹部手術史和腔鏡禁忌證[2]。排除標準：無保膽意愿，并發急性膽囊炎、胰腺炎，合并有膽管阻塞。嚴重心、肝、腎、肺功能不全患者，妊娠和哺乳期婦女，拒絕簽署知情同意術和手術協議書者。

2 手術方法 患者取仰臥位，麻醉滿意后，建立人工氣腹，經臍孔小切口，根據超聲膽囊定位投影切口1cm，探查膽囊大小、形態、柔軟度、膽囊壁厚度與周圍組織有無粘連，判能否行保膽手術，粘連嚴重者應于劍突下再置一孔，中止氣腹。將右肋下切口延長至1.5～2cm,分離膽囊底，將膽囊底提出腹壁外，放出腹腔多余氣體，用4根1號線將膽囊固定于腹壁，在膽囊底部做0.5～1cm小切口，插入膽囊鏡，利用套石籃套取結石。結石較多患者，用專用的取石勺鉗夾取，結石較大超過2cm結石，適當延長切口，如遇上泥沙型結石，應用生理鹽水沖洗吸凈為止，結石取凈后，再次用膽道軟毛刷刷洗膽囊壁附著的結石碎屑，沖吸干凈；應用軟質膽道鏡，檢查膽總管、肝總管有無結石移位、堵塞、殘留等現象，發現有膽汁溢出，確定膽道通暢，退出膽道鏡；確認取凈結石后，逐層縫合膽囊底，放入腹腔。再次腹腔充氣，檢查腹腔有無漏出的結石，膽囊外壁涂沫防粘連蛋白，吸凈腹腔積血積液，依據情況放置引流管，關閉腹腔。術后應用抗生素預防感染，根據腸道恢復進食水。出院前復查彩超，觀察膽囊收縮情況。

3 觀察指標 觀察患者有無伴隨糖尿病、高血壓、高脂血癥、體質指數以及結石家族史。觀察膽囊厚度、有無炎癥、膽囊收縮功能；觀察術后有無并發癥：皮下氣腫、疼痛、膽漏、膽汁反流性胃炎、腹脹、腹瀉、切口感染、術后復發。

4 統計學方法 使用SPSS 14.0統計學軟件進行分析，計數資料行χ2檢驗，標準檢驗α=0.05。

結 果

1 術后情況 96例患者順利完成手術，無膽漏發生、無結石殘留、無死亡病例。隨訪1～3年，累計復發21例(21.88%)。

2 結石復發因素分析 96例患者保膽取石術后經過隨訪，發現復發因素與年齡、性別無關，差異無統計學意義。(P>0.05)與伴隨疾病高血壓、糖尿病、高脂血癥、體重指數及家族史有關；其中差異有統計學意義(P<0.05)，見附表。

附表 結石復發因素分析表

討 論

腹腔鏡膽囊切除手術具有切口小、手術創傷小、術后恢復快等特點已被廣泛應用于臨床，但術后不良后果逐漸被認識。首先，切除膽囊導致機體抵抗力下降，并且可能發生腹腔感染、周圍組織損傷等并發癥；其次，膽汁滯留于腸道，使腸道細菌的降解功能下降，次級膽酸不斷增多，增加了腸癌的風險[3]。再者，近幾年的研究表明，膽囊不僅有儲存和濃縮膽汁的功效，還具有分泌黏液性物質、排出膽汁乳化脂肪、抑制胃酸分泌、刺激腸蠕動、調節緩沖膽道壓力等功能[4-5]。保膽取石術是近幾年在臨床上逐漸被患者接受的手術方式，具有操作簡單、安全有效、創傷小、保留了膽囊功能等優點。但保膽取石術并沒有對形成結石的因素產生影響，發生結石的機制依然存在，隨著保膽取石術的增多，臨床弊端逐漸被發現，有研究稱保膽取石術的復發率達到了31%～44%，保膽術后的再復發成為重新困擾醫療界的熱點[6-7]。

本文利用不同內鏡聯合保膽取石術，術前嚴格執行手術禁忌證，將諸多臨床易于復發的因素排除在外，96例保膽取石術獲得成功。無膽漏發生、無結石殘留、無死亡病例。隨訪1～3年，累計復發21例(21.88%)。從結果中可以看出，造成結石復發的因素與年齡、性別無相關性，差異無統計學意義；與伴隨疾病高血壓、糖尿病、高脂血癥、體重指數及家族史有關，差異有統計學意義。

調查發現，結石的產生與眾多因素有關，糖尿病患者膽結石發生率偏高這成了臨床的共識，同時伴有高血壓、高脂血癥、冠心病患者與膽固醇結石的形成也有著不可忽視的作用，成為形成膽結石的危險因素。經過對96例患者的高危因素與結石發作的相關性研究及隨訪，結果提示，保膽取石術后結石再復發與患者的體重指數、伴發高脂血癥、高血糖、高血壓、結石家族史和膽囊的收縮功能、有無膽囊炎癥等諸多危險因素有相關性。提示，保膽取石術要做好術前鑒別，嚴格手術適應癥，膽囊功能正常是保膽取石術的必備條件，術前檢測膽囊壁厚度，術前高脂肪餐后 B超檢測膽囊收縮≥30%為初步界定，術中還要利用膽道鏡對膽道進行仔細觀察，判斷是否保留膽囊。因為取石術后結石的殘留、再復發、結石墜入膽總管二次手術的風險往往是致命的，尤其是體質差的老年人[8]。

綜上，EMIC是目前一種安全高效、創傷小的治療膽囊結石的手術，但要掌握好適應證，對伴有代謝綜合征和多發結石、年齡偏大的患者應慎用保膽取石術。

[1] 周肖燕，危少華.微創保膽取石術后并發癥的原因分析及護理[J].重慶醫科大學學報，2013，38(7)：720-722.

[2] 劉 玲，顧殿華，王紹闖，等.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的療效[J].實用醫學雜志，2011，27(17)：3139-3141.

[3] 馬鐵治.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的療效[J].中國老年學雜志，2011，11(33)：5717-5718.

[4] 宋正偉，楊秀江，龍 昊，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析[J].重慶醫學，2014，43(6)：658-660.

[5] 駱助林，陳理國，田伏洲，等.保膽取石術結石復發因素及長期隨訪分析[J].中國全科醫學，2012,7:2471-2473.

[6] 劉愛華，胡占升.內鏡保膽取石術后結石復發的相關因素分析[J].山東醫藥，2012，52(2)：67-68.

[7] 楊慶巖，劉 德，田 甜.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石24例臨床觀察[J].山東醫藥，2010，50(23)：92-93.

[8] 賈慶安，馬建國.保膽取石術梗阻阻性黃疸5例[J].實用醫學雜志，2010，26(21)：4045.

(收稿：2015-01-12)

*河北省醫學科學研究重點課題計劃(ZL20140081)

膽囊結石/外科學 腹腔鏡檢查/方法 內窺鏡檢查 消化系統 復發

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.051

▲通訊作者：河北省保定市第二醫院肝膽外科