經皮微創閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折64例

西安交通大學醫學部公共衛生學院教育部環境與疾病相關基因重點實驗室、衛生部微量元素與地方病重點實驗室 (西安 710061)

張彥祥Δ 陳 靜▲ 郭 雄*

經皮微創閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折64例

西安交通大學醫學部公共衛生學院教育部環境與疾病相關基因重點實驗室、衛生部微量元素與地方病重點實驗室 (西安 710061)

張彥祥Δ陳 靜▲郭 雄*

目的：評價經皮微創閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折的療效。方法：選擇64 例股骨頸骨折行經皮微創閉合復位空心釘內固定手術，平均隨訪4年。采用Harris 評分評估股骨頸骨折術后臨床功能療效。采用X線片評估骨折愈合及并發癥。結果：髖關節功能Harris 評分結果顯示優36例，良18例，可3例，差7例，優良率84.4%。隨訪64例股骨頸骨折中 54 例獲得完全愈合，2例發生骨折不愈合，5例出現股骨頭缺血性壞死。不同分型股骨頸骨折術后的優良率及不良反應之間比較差異無統計學意義。結論：經皮微創閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折具有優良率高及并發癥低的優點。

采用切開復位三刃釘內固定治療股骨頸骨折取得了良好的治愈率，但約有14%的骨折不愈合和約有20%～30%的股骨頭缺血性壞死[1]。由于股骨頸近端及髖關節特征的解剖、生物力學及血供的特殊性，目前對于治療股骨頸骨折仍存在較大的爭議。目前治療股骨頸骨折有三種方法：內固定、股骨頭置換術和髖關節置換術，其中行股骨頭置換和髖關節置換術后較快而穩定的恢復功能，且并發癥較少，但是出現遠期并發癥很難補救。然而內固定患者如果不出現不愈合及股骨頭壞死的不良反應，則治療效果要優于股骨頭置換術和髖關節置換術[2-3]。本研究回顧性觀察我科2007～2012年收治的64例股骨頸骨折患者，給予閉合復位3枚空心釘內固定治療并隨訪4年，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 64例股骨頸骨折均來自我院骨科，男性28例(43.8%)，女性36例(56.2%)，平均年齡56歲(19～82歲)，33例(51.6%)骨折位于左側，31例(48.4%)骨折位于右側。按照Garden 分型將骨折分為：Ⅱ型26例，Ⅲ型25例，Ⅳ型13例；按照骨折的部位可以分為：頭下型42 例，經頸型17例，基底型5例。致傷的原因可以分為墜落傷4例，平地摔傷39例，騎自行車摔傷8例，車禍傷13例。患者入院時立即對患病側髖關節 CT 掃描和髖正側位X線片；入院后制動，穿防旋鞋的患者應符合移位不明顯者，外展位股骨髁上骨牽引者應該是存在明顯短縮、內翻成角者。所有患者均在傷后3h至2d內行手術治療，無陳舊性骨折。

2 手術方法 入院后立即對患者行患側肢體皮牽引，用以防止骨折端移位的繼發。手術方案的制定依據髖關節正側位X線片及CT等影像學檢查，同時實施手術在硬腰聯合或全麻下進行。采用Mc Elvenny復位法對患者復位后，并采用Garden對位指數判斷復位成功后。常規術區消毒、鋪無菌巾。在股骨大粗隆下3～4cm處，在C型臂透視下經導向器順股骨頸長軸向股骨頭方向經皮打入第一根導針，要求了解導針的角度和位置，調整期位置直至該針與股骨頸前傾角和股骨頸軸線平行一致，并對導針予以保留。其余兩枚導針在距離第一枚導針上方約1.5cm以雙聯套筒平行導向器協助經皮打入，在C型臂下確認3枚導針呈倒等腰三角形對稱。然后在導針處分別做小切口，其直徑為1cm左右，每根空心釘長度均采用測深尺測量，用空心鉆將骨皮質沿3根導針鉆透，最后在C臂透視下擰入空心釘。導針拔出，傷口的沖洗縫合，結束手術。

3 術后處理 術后使用低分子肝素預防深靜脈的血栓形成, 鼓勵患者經常翻身等。在患者治療的過程中，還需要注重患者術后肢體的康復鍛煉，對患者患肢股四頭肌的鍛煉進行指導，叮囑患者對雙下肢進行按摩，下肢各關節的功能鍛煉方法應從床上半坐位、坐位到下床的逐步鍛煉，預防長期臥床帶來的并發癥。

4 評價指標 X線正側位下，骨折復位治療采用Garden指數評估：股骨頸內側骨小梁束與股骨干內側骨皮質延長線的夾角<155o，可以認為內翻復位不能接受；夾角>180o可以認為外翻復位嚴重。骨折不愈合的評價為：患者手術完成后應拍攝雙髖關節X線，并在治療后超過6個月時候，仍可以在X線片中清晰看到骨折間隙。股骨頭缺血壞死為：手術結束后，任意一次X線片顯示有股骨頭缺血壞死跡象。治療效果評價：依據髖關節功能Harris評分對患側髖臨床功能進行評估，>90者為優，80～90者為良，70～79者為可，<70者為差。

結 果

1 治療效果評價 按Harris評分標準評價經64例皮微創閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折的治療效果，優36例，良18例，可3例，差7例，優良率84.4%，見表1。同時，按照Garden 分型將骨折分為：Ⅱ型26例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型13 例三組，其中Ⅱ型骨折的優良率84.6%，Ⅲ型骨折的優良率84.0%，Ⅳ型骨折的優良率84.6%。經卡方檢驗，股骨頸骨折不同分型優良率比較差異無統計學意義(P=0.902)。

表1 骨折Garden分型與術后Harris評分

2 不良反應 本研究64例股骨頸骨折病人，骨折不愈合2例，發生率3.1%；股骨頭缺血性壞死5例，發生率7.8%。該方法共發生不良反應7例，發生率為10.9%。三組之間卡方檢驗得出，不同分型之間不良反應發生率比較差異無統計學意義。通過對5例股骨頭缺血壞死患者的資料發現，患者均遭受重大外傷；2例發生骨折不愈合者，均可在3個月后下地負重行走。

表2 不同Garden分型與骨折不愈合、股骨頭缺血壞死的關系

討 論

造成老年人患者發生股骨頸骨折的原因有兩點：老年人會出現骨質疏松，導致強度下降，使股骨頸脆弱；老年人髖因為周肌群退變，因為反應遲鈍，而對髖部有害應力不能有效地抵消，復雜多變的局部應力，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉都可以發生骨折。青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷。因過度過久負重勞動或行走，逐漸發生骨折者，稱之為疲勞骨折[4]。

1 閉合復位經皮空心釘技術的適用證 對于股骨頸骨折患者術后可能會出現骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等不良反應；關節置換也可能出現松動的假體，髖臼的脫位和感染；因此關于老年移位股骨頸骨折的治療選擇存在爭議。Wu等[5]研究的表明無論骨質疏松或者高齡，采用多釘固定治療非移位的股骨頸骨折也取得了很好的效果。Eisler等[6]和ShahAK等[7]認為采用切開復位內固定治療活動能力好和骨質量好的老年人，大多數患者選擇保留自己的股骨頭。多數學者報道應用內固定材料后，其產生不低于5%的骨折不愈合率，低于10%的股骨頭缺血壞死率。因此股骨頸骨折的手術適應證有兩點：無移位的骨折：無移位的股骨頸骨折由于沒有自身穩定性容易發生，也有很高的股骨頭缺血壞死率，因此無論年輕人或許老年人的無移位股骨頸骨折都應進行內固定。移位的骨折：移位的股骨頸骨折無論年齡大小，全身狀況較好的患者應行骨折復位內固定治療；對于年齡大于65歲且身體狀況較差的患者可以行全髖關節置換術；對于年齡大于80歲的患者行人工股骨頭置換術。

2 閉合復位經皮空心釘技術的優點 閉合復位經皮空心釘治療股骨頸骨折具有較好的治療效果、并發癥低及各種優點。手術不僅可以在短時間內完成，操作簡單，創傷小且對身體狀況影響小；三枚空心釘排列呈三角形，其具有很好的抗剪力、抗選擇和抗彎曲，因此具有較高的穩定性，有效阻止股骨頭選擇和下沉； 三枚空心釘擰緊以后，骨折端的接觸更加緊密，不僅有利于骨折端重建血供，使骨折愈合的加速；較細的空心螺釘，對骨質的損傷小，可以有效起到降低骨內壓的作用，從而降低股骨頭缺血性壞死的發生率。

閉合復位經皮空心釘內固定術治療股骨頸骨折是一種時間短、創傷小、出血少、并發癥低、安全且穩定可靠的治療方法。

[1] 夏勝利,王秀會,付備剛,等. 閉合復位3枚空心釘內固定治療股骨頸骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2014,4:325-327.

[2] 吳險峰,尚希福. 股骨頸骨折治療進展[J]. 醫學綜述,2008,12:1873-1876.

[3] 郭學峰,王裕民. 老年股骨頸骨折的治療進展[J]. 中國矯形外科雜志,2014,16:1488-1491.

[4] 劉麗新,祁建春,王 軍. 老年股骨頸骨折原因分析及康復護理[J]. 齊魯護理雜志,2004,6:408-409.

[5] Wu CC, Chen WJ.Minimally displaced intra-capsularfemoral neck fractures in the elderly: Comparison of multiplethreaded pins and sliding compression screws surgicaltechniques[J]. Orthop Surg (Hong Kong), 2003, 11:129-136

[6] Eisler J, Cornwall R, Strauss E,etal. Outcomes of elderlypatients with nondisplaced femoral neck fractures[J]. Clin Orthop, 2002, 399:52.

[7] Shah AK, Eissler J, Radomisli T. Algorithms for thetreatment of femoral neck fracture[J]. Clin Orthop, 2002,399:28.

[8] 莫樹成,羅健偉. 閉合復位經皮空心釘內固定治療股骨頸骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2012,8:717-718.

(收稿：2015-01-31)

Effect of hollow compression screw fixation for treatment of 64 cases femoral neck fracture

Institute of Endemic Diseases of School of Public Health, Health Science Center, Key Laboratory of Environment and Genes Related to Diseases of Ministry of Education, Key Laboratory of Trace elements and Endemic Diseases of Ministry of Health, Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710061)

Zhang Yanxiang Chen Jing Guo Xiong

Objective: To evaluate therapeutic effect of femoral neck fractures treated with internal fixation. Methods: In this retrospective series, 64 cases of femoral neck fractures underwent close reduction and internal fixation with follow up for average 48 months after surgery.X-rays were taken to determine results of fractures healing with or without complications and clinical evaluation was performed based on Harris Hip Score (HHS). Results: HHS showed 55 cases had excellent results, 15 cases had good results, 6 cases had moderate results and 4 cases had a poor result. Follow-up of 64 cases of femoral neck fracture in 54 cases healed completely, while avascular necrosis (AVN) of the femoral head was observed in 8 cases and nonunion was seen in 3 cases.There was no significant difference between crop and adverse reaction in different types of femoral neck fracture. Conclusion: Femoral neck fractures treated with internal fixation had excellent clinical outcomes and low adverse reaction.

Femoral neck fractures/surgery Fracture fixation,internal/methods Surgical Procedures,minimally invasive Bone nails

股骨頸骨折/外科學 骨折固定術，內/方法 外科手術，最小侵入性 骨釘

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.019

Δ陜西省寶雞市人民醫院骨科

▲寶雞職業技術學院

*通訊作者