急性腦梗死患者腦微出血相關危險因素分析*

西安市中心醫院神經內科 (西安710003)

張格娟 楊格強△ 狄政利 由鳳秋

急性腦梗死患者腦微出血相關危險因素分析*

西安市中心醫院神經內科 (西安710003)

張格娟楊格強△狄政利由鳳秋

目的:探討急性腦梗死患者腦微出血的相關危險因素。 方法： 將145例急性腦梗死患者分為腦微出血陽性組和腦微出血陰性組，對兩組患者的臨床、實驗室及影像學資料進行統計分析。另外采用Logistic回歸分析法對腦微出血的危險因素進行分析。結果：兩組患者年齡、糖尿病、抗血小板治療、白質疏松(3-4級)及糖化血紅蛋白(HbAI)比較差異有統計學意義；Logistic回歸分析顯示年齡、抗血小板治療、白質疏松(3-4級)是急性腦梗死患者發生腦微出血的危險因素。結論：急性腦梗死患者腦微出血發生率為23.45%，年齡、抗血小板治療、白質疏松(3-4級)與腦微出血發生相關。

腦微出血(Cerebral microbleeds, CMBs)是由于腦微小血管病變所致的以微小出血為主要表現的一種腦實質亞臨床損害。在磁共振梯度回波(Grandient-echo,GRE)T2*WI序列上表現為均勻一致的直徑2～5mm的圓形或者卵圓形信號減低區，周圍無水腫。有研究認為微小動脈透明樣變性是最主要的血管改變。目前CMBs發病機制尚不清楚，現分析我院急性腦梗死患者中CMBs的發生情況，探討CMBs發生的可能危險因素，為急性腦梗死患者的治療提供指導。

資料和方法

1 一般資料 收集2013年9月至2014年9月于我科住院的急性腦梗死患者145例，男性79例，女性66例，年齡42～83歲，平均年齡67±10.5歲。診斷符合1995年全國腦血管病學術會《各類腦血管病診斷標準》，發病在72h以內，排除大面積腦梗死，明顯心肝腎功能不全。按照腦磁共振T2*WI檢查結果分為CMBs陽性組和CMBs陰性組。記錄患者性別、飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病及抗血小板藥物應用。飲酒定義為：平均每日飲白酒50g，時間大于1年；抗血小板藥物應用是指發病前連續口服阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d，時間大于半年。

2 實驗室及影像學檢查 所有患者入院后禁飲食12h，于次日清晨抽取肘靜脈血4ml送檢。入選患者均常規完成頸動脈超聲檢查、心臟彩超等檢查。本研究采用PHILIP 1.5T超導性磁共振，所有患者均行常規自旋波(SE)序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及T2*WI檢查。CMBS定義：GRE-T2*WI序列上表現為直徑2～5mm的圓形或者卵圓形點狀低信號，周圍無水腫，需要排除橫斷面上大腦各動脈遠端分支的小血管流空影，基底節區鈣化及海綿狀血管瘤。腦白質疏松的MRI表現參考Wohlund分級法，按其嚴重程度分為4級。本研究分別將腦白質疏松1-2級和3-4級合并統計。

3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計量資料比較采用χ2檢驗。以CMBs為因變量，各項記錄指標為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料 145例患者中，CMBs陽性34例(23.45%)，男19例，女15例，平均年齡74.12±8.95歲；CMBs陰性111例(76.55%)，男66例，女45例，平均年齡65.77±10.32歲。CMBs陽性組患者年齡、糖尿病、白質疏松(3-4級)、抗血小板藥物應用以及HbAI相比有顯著性差異。兩組臨床資料，見表1、2。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：與CMBs陰性組比較，*P>0.05，△P<0.05

表2 兩組患者生化指標的比較

注：與CMBs陰性組比較，*P>0.05，△P<0.05

2 Logistic回歸分析 以是否合并CMBs為因變量，以性別、年齡、高血壓、糖尿病、抗血小板治療、腦白質疏松、血脂、Fg、HbAI為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示：年齡、白質疏松3-4級、服用抗血小板藥物是CMBs發生的危險因素，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

討 論

CMBs的發生機制目前不明確，既往的研究認為腦微出血作為微血管病標志，與年齡、高血壓、血管淀粉樣變性或者缺血性損害導致的血管壁病變有關[1]。普通人群中微出血總患病率為3.1%～23.5%[2]，在缺血性腦血管病患者中，腦微出血的發生率為26%～68%[3]。本研究發現急性缺血性腦梗死患者CMB發生的陽性率為23.45%，CMBs陽性組患者年齡、糖尿病、服用抗血小板及重度白質疏松較CMBs陰性組有顯著統計學差異；Logistic回歸分析顯示，年齡、服用抗血小板藥物、重度白質疏松是急性腦梗死患者腦微出血發生的危險因素。Marille等[4]2008年對831例平均年齡在68.5歲的人群隨訪3年多，發現CMB的總檢出率在24.4%～28%；2010年繼續對社區內大于45歲以上(平均年齡60.3歲)共3979例人群采用1.5T磁共振3DT2*GRE技術進行基底節區、腦葉區和幕下區篩查，發現至少有一個微出血灶占15.3%，多個微出血灶占5.4%，在45～50歲區間人群患病率6.5%，而在80歲及80歲以上人群35.7%，提示微出血在中年已經存在，隨著年齡的增大而增多。CMBs與性別的研究未顯示有顯著性差異。本研究顯示CMBs陽性組平均年齡74.12±8.95歲，CMBs陰性組平均年齡65.77±10.32歲，兩組比較有顯著性差異。而兩組患者性別比無明顯統計學差異。Michiya等[5]研究發現CMBs與高血壓顯著相關。高血壓患者CMBs多發生在雙側基底節區，高血壓可以引起腦內微小動脈透明變性，動脈中層退行性變，這些改變可以使血管壁破壞，從而造成彈力纖維層和平滑肌層的缺乏，容易導致小血管的破裂出血。Gregoire等[6]對收縮壓高于150mmHg的8例患者隨訪5.5年，結果發現8例患者均出現了新的CMBs病灶。因此嚴格控制存在微出血的缺血性腦卒中患者的血壓水平能夠預防小血管病的發展及出現新的微出血病灶。本研究顯示，CMBs陽性組和CMBs陰性組高血壓患病無明顯統計學差異，Logistic回歸分析顯示高血壓與CMBs的發生無明顯相關性。近來有研究表明[7]，腦微出血組原發性高血壓患者夜間收縮壓水平明顯高于無CMBs的原發性高血壓患者。因此，在以后的研究中將收縮壓與舒張壓分別開來進行研究，可能會更好的反映出血壓水平與CMBs之間的關系。

糖尿病作為腦血管病的危險因素，與腦微出血的發生有無關系，目前研究結果不一致。本研究中，CMBs陽性組糖尿病 14例，CMBs陰性組糖尿病患者40例，兩組相比具有顯著統計學差異， 但Logistic回歸分析顯示糖尿病不是腦微出血發生的危險因素。抗血小板藥物是否會增加腦微出血或增加腦梗死患者腦出血轉化，目前也沒有定論。Vernooij等[8]于2009年對1062例60歲以上有卒中危險因素進行研究，顯示抗血小板治療與腦微出血風險增高相關，但是橫斷面研究并沒顯示出抗血小板治療增加CMBs。有研究報道阿司匹林抗血小板治療對于腦微出血及腦出血的發生有相關性。Biffi等[9]對104例原發性腦葉出血的患者平均隨訪34.4個月，再發腦葉出血29例，單因素分析結果顯示，ICH后服用阿司匹林與腦葉再出血無關，但多變量分析結果顯示阿司匹林獨立的增加了ICH再發風險。本研究通過回歸分析顯示，抗血小板藥物的應用與腦微出血有關，是CMBs發生的危險因素。抗血小板藥物應用與CMBs發生的相關性及可能機制有待于進一步研究。

目前腦白質疏松與腦微出血的相關性研究未取得一直結果。韓建成等[10]研究發現，CMBs的分級與腦白質疏松的嚴重程度之間呈顯著的相關性，隨著白質疏松嚴重程度的增加，CMBs的個數明顯增加。本研究顯示，輕度白質疏松(分級1-2級)與CMBs的發生無明顯相關性，而重度白質疏松(分級3-4級)與CMBs發生相關。

研究顯示rt-PA靜脈溶栓治療能有效地改善患者神經功能及日常生活能力[11]。rt-PA靜脈溶栓患者顱內出血的風險增加，靜脈溶栓患者癥狀性顱內出血與CMBs的關系目前研究不多。明確腦微出血發生的危險因素以及腦微出血與腦出血以及缺血性腦血管病抗血小板治療、抗凝治療及缺血性腦卒中溶栓治療的出血轉化的相關性，對于腦血管病二級預防及治療方案的選擇具有重要意義。

[1] Tsushima Y, Aoki J, Endo K. Brain micro hemorrhages detected on T2-weighted grandient-echo MR images[J].AJNR,2003,24(6):88-96.

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[3] Werring DJ, Coward LJ, Losseff NA,etal. Cerebral micro bleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA[J].Neurology,2005,65(5):1914-1918.

[4] Poels MM, Vernooij MW. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds: an update of the Rotterdam Scan Study[J].Stroke,2010,41(suppl 10):103-106.

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[9] Biffi A, Halpin A, Towfighi A,etal. Aspirin and recurrent intracerebral hemorrhage in cerebral amyloidangiopathy[J]. Neurology,2010,75(8):693-698.

[10] 韓建成，高培毅，林 燕,等.缺血性卒中患者腦微出血的磁共振研究[J].中華老年心血管病雜志，2008,10(3)：181-184.

[11] 宗 強.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療老年急性腦梗死的臨床研究[J].陜西醫學雜志，2014,43(4)：416-417.

(收稿：2015-01-15)

The analysis of risk factors of cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction

Department of Neurology, Xi’an Central Hospital(Xi’an 710003)

Zhang Gejuan Yang Geqiang Di Zhengli et al

Objective: To analysis the risk factors of cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction. Methods: 145 patients with acute cerebral infarction were divided into two groups according to the presence of CMBs; The Logistic regression analysis was used for the analysis of risk factors of cerebral microbleeds. Results: The two groups of age, diabetes mellitus, antiplatelet therapy, leukoaraiosis (3-4) and HbAI were significant differences; Logistic regression analysis revealed that age, leukoaraiosis(3-4), antiplatelet therapy were the risk factors for acute cerebral infarction patients with cerebral microbleeds. Conclusion: The incidence of cerebral microbleeds in patients with acute cerebral infarction is 23.45%; age, leukoaraiosis(3-4), antiplatelet therapy are associated with cerebral microbleeds.

Brain infarction/complication Cerebral hemorrhage/etiology Risk factors

*西安市衛生局課題(J201126)

腦梗塞/并發癥 腦出血/病因學 危險因素

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.017

△西安市中心醫院眼科