心臟導(dǎo)管介入術(shù)后中風(fēng)發(fā)病率及危險因素分析

陜西省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(西安710005)

楊曉飛 王彩虹 欒榮華△

心臟導(dǎo)管介入術(shù)后中風(fēng)發(fā)病率及危險因素分析

陜西省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(西安710005)

楊曉飛 王彩虹 欒榮華△

目的：評估分析心臟導(dǎo)管介入術(shù)相關(guān)的急性腦血管病變的發(fā)生率及相關(guān)危險因素。方法：對30907例冠狀動脈疾病患者進(jìn)行心臟導(dǎo)管介入手術(shù)治療，通過單中心隊列研究，評估分析術(shù)后相關(guān)急性腦血管病變的發(fā)生率及相關(guān)危險因素。結(jié)果：47例發(fā)生腦血管事件(CVEs)，其中，43例為缺血性病變，3例發(fā)生腦出血，1例病因未知。CVEs發(fā)生概率0.15%， 經(jīng)皮冠脈介入(PCI)和診斷性的冠脈造影的所占比率分別為0.23%和0.09%。多變項回歸分析總計有5項有意義的預(yù)測因子：中風(fēng)前(OR=15.09，95% CI [8.11-28.08])，發(fā)生冠狀動脈栓塞(OR=2.79， 95% CI [1.25 -6.22]), 年齡>75歲(OR=3.33，95% CI [1.79 - 6.19])，三支血管病變(OR=2.24， 95% CI [1.20-4.18]), 干預(yù)績效(OR=2.21， 95% CI [1.12 -4.33])。結(jié)論：心臟導(dǎo)管相關(guān)的CVE比較罕見并且主要以缺血性病變?yōu)橹鳎毩㈩A(yù)測因子為介入的手術(shù)干預(yù)、老齡、三支血管病變及既往中風(fēng)等增加動脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)的因素。冠狀動脈內(nèi)血栓的存在，也提示CVEs較高的發(fā)生風(fēng)險。

KEW WORDS Storoke (TCM)/etiology Percutaneous coronarg intervention Postoperative Complications Incidence Risk factor

心臟導(dǎo)管手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦血管事件(Cerebrovascular events, CVEs)，其可分為腦卒中、腦出血和短暫性的缺血發(fā)作。腦卒中常發(fā)生于高齡及患有其他血管合并癥患者[1]。本研究旨在通過單中心隊列研究評價心臟導(dǎo)管介入術(shù)后腦血管病變(腦卒中、缺血性發(fā)作及腦出血)的發(fā)生率及相關(guān)影響因子[2]。

資料與方法

1 一般資料 收集1992～2011年接受冠狀動脈介入手術(shù)的患者30907例，男22634例(73%)，女8273例(27%)，平均年齡63.3±11，年齡>75歲5397例(17%)，漢族4538例(14.7%)。所有病例均排除非冠狀動脈的手術(shù)操作，特別是經(jīng)頸的周圍血管的介入，心臟結(jié)構(gòu)性病變的介入治療及右心的導(dǎo)管介入。其中發(fā)生CVEs47例(0.15%)，男性31例(66%)，年齡71.3±11歲，年齡>75歲23例(49%)，漢族6例(13%)；未發(fā)生CVEs30860例，男性22603例(73%)，年齡63.3±11歲，年齡>75歲5374例(17%)，漢族4532例(15%)。兩組性別和民族相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.26，P=0.71)，而年齡相比差異游戲統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2 方 法 記錄的數(shù)據(jù)包括人口特征、診斷、危險因素、血管造影、圍手術(shù)期資料、用藥及隨訪數(shù)據(jù)。腦卒中的診斷依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，定義其為局部的損害持續(xù)超過24h。短暫性缺血發(fā)作定義為局部癥狀持續(xù)時間短于24h。腦卒中及腦出血依據(jù)CT進(jìn)行鑒別，在卒中后的1～2d內(nèi)進(jìn)行檢查。解剖學(xué)定位依據(jù)牛津腦卒中分型協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)確定具體的臨床亞型，若患者未進(jìn)行CT檢查，則卒中的診斷為不確定。發(fā)作的時間定義為行心臟導(dǎo)管手術(shù)時或之后的出院期間所出現(xiàn)的病理征開始。記錄評估的變量主要包括以下幾個方面：①患者的人口學(xué)特征：性別，民族和年齡；②臨床特征和危險因素：高血壓，糖尿病，吸煙，高脂血癥，既往心肌梗死病史，既往冠脈搭橋手術(shù)史，吸煙史，腎臟病史，周圍血管病史，既往頸動脈病史，房顫病史，急性冠脈綜合癥病史，手術(shù)記錄及術(shù)中發(fā)現(xiàn)：穿刺部位，血管造影，經(jīng)冠脈介入，支架植入，藥物洗脫支架，導(dǎo)管的數(shù)量，依替巴肽及比伐盧定的使用，血管的治療，三支血管病變，慢性病變及冠脈血栓等。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件15.0，數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)、平均值±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)及四分位差表示。絕對變數(shù)采用Chisquare test 后者Fisher exact檢驗，連續(xù)變量采用非配對的Studentt檢驗。多元逐步Logistic分析來獲得圍術(shù)期中風(fēng)的相關(guān)預(yù)測因素。入選的標(biāo)準(zhǔn)為單變量的概率值P<0.05，對于P>0.1的則與排除。模型的鑒別力依據(jù)Cstatistics, 其值介于0.5～1.0之間。C值位于0.7～0.8表明可接受的區(qū)分度，0.8～0.9表明良好的區(qū)分度，≥0.9表明非常好的區(qū)分度。同時記錄比值比及95%可信區(qū)間。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所選時間段內(nèi)總計43350例冠狀動脈手術(shù)病例，17150例診斷性操作及13757例介入操作(包括1314例完全的介入手術(shù)及12443例聯(lián)合介入的手術(shù))。在隊列研究中符合關(guān)鍵詞的總計110例患者，50例住院期間發(fā)生CVEs。1例發(fā)生于置導(dǎo)管前，2例與置導(dǎo)管無關(guān)并且超出了24h的時間窗，47例(0.15%)與心臟介入操作相關(guān)，37例缺血卒中，6例短暫性缺血發(fā)作，3例腦出血及1例未確認(rèn)。解剖學(xué)定位27例卒中位于大腦前部的循環(huán)(右半球15例，左半球12例)，10例發(fā)生于大腦的后半球。47例患者中，31例發(fā)生于心臟導(dǎo)管介入手術(shù)中，16例發(fā)生于診斷性冠脈造影。腦血管事件的病例數(shù)在所有研究納入的病例中占0.15%，導(dǎo)管介入術(shù)及冠脈造影的概率分別是0.23%及0.09%

患者的基本信息及CVEs相關(guān)內(nèi)容,見表1。與其他無腦血管事件的患者相比，經(jīng)歷腦血管事件的患者的年齡較大(71.3±11.3歲 vs 63.3±11.8歲，P<0.0001);更容易患高血壓(74% vs 51%，P=0.008); 患有頸動脈疾患(6% vs 1%，P=0.002)；既往有卒中病史(51% v.s 5%，P<0.0001)；曾患有或現(xiàn)有房顫(15% vs 6%，P=0.021)；因為急性冠脈綜合征入院(55% vs 35%，P=0.014)；無吸煙史者(81% vs 62%，P=0.003)；接受過心臟介入手術(shù)(66% vs 44%，P=0.003)；患有周圍血管病的患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險有上升的趨勢(0.34% vs 0.15%，P=0.08)。患者的性別、種族、糖尿病、高脂血癥、肥胖。之前的心梗病史、冠脈搭橋史、充血性心衰史、左心室功能障礙及主動脈內(nèi)氣球泵等與發(fā)生CVEs之間并沒發(fā)現(xiàn)明顯的危險因素上升的趨勢。

表1 疾病信息及CVE相關(guān)內(nèi)容

注：兩組比較，*P<0.0001

評價與CVE相關(guān)的手術(shù)操作記錄包括入路部位、心室造影、導(dǎo)管數(shù)目、冠脈病變的程度(單支、雙支或三支)、冠脈的栓塞、干預(yù)過的血管、慢性或分叉的病變、依替巴肽或比伐盧定治療中的。單變量的分析中冠脈栓塞及三支病變是唯一顯著的因素，依替巴肽或比伐盧定治療的風(fēng)險有上升的趨勢。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)總計有5項有意義的預(yù)測因子：中風(fēng)前(OR=15.09，95% CI [8.11 to 28.08],P<0.0001)，發(fā)生冠狀動脈栓塞(OR=2.79， 95% CI [1.25 to 6.22],P=0.012), 年齡>75歲(OR=3.33，95% CI [1.79 to 6.19],P<0.0001)，三支血管病變(OR=2.24， 95% CI [1.20 to 4.18],P=0.011), 干預(yù)績效(OR=2.21， 95% CI [1.12 to 4.33],P=0.021)。Cstatistic為0.865，說明模型具有良好的區(qū)分度。Logistic回歸,見表2、模型A。

前半段時間內(nèi)發(fā)生CVE的概率為0.08%，隨后10年內(nèi)為0.22%，差異沒有顯著意義。這與2005年來的中風(fēng)的增長不一致(Chisquare分析，P=0.264)(圖1)患者及介入操作的分析發(fā)現(xiàn)所有變量都呈現(xiàn)出顯著地上升趨勢成為獨立的危險因子。既往卒中的概率由2%上升至7%；血栓的形成由4%上升至10%，年齡較大的(超過75歲)接受手術(shù)的百分比由10%上升至24%；研究時間段內(nèi)最終接受介入操作的由1992年14%上升至2005年超過50%(P<0.0001)(圖2)。按照先前逐步的步驟手術(shù)操作的年份加入到模型中作為附加的步驟作為模型B，這并沒有減少模型A中腦卒中獨立預(yù)測因子的強(qiáng)度及數(shù)據(jù)的顯著意義(表2、模型B)。Cststistic分析結(jié)果為0.866，提示模型區(qū)分度良好。總計3例發(fā)生顱內(nèi)出血，其均與PCI相關(guān)并接受抗凝/抗血小板治療。均接受過阿司匹林、氯吡格雷及肝素治療，其中2例接受過依替巴肽治療，1例接受過比伐盧定治療。

表2 CVE的預(yù)測因素

注:與對應(yīng)組比較，*P<0.0001，△P<0.05

圖1 介入手術(shù)相關(guān)的腦血管事件病例數(shù)所占百分比

圖2 介入操作相關(guān)腦血管事件發(fā)生的危險因素分析

討 論

心臟介入手術(shù)發(fā)展飛速，從球囊血管成形術(shù)到支架及抗凝劑治療相對簡單的早期病變，隨后通過抗血小板藥物洗脫支架和多種強(qiáng)大的靜脈內(nèi)抗血小板設(shè)備，隨著介入治療硬件設(shè)備的進(jìn)展及操作者技能的提升，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的長期預(yù)后[3]。而在初期，相對簡單的患者被治愈，隨著病變和病人的復(fù)雜性的增加，許多中心PCI可以應(yīng)用于30%的病人，多支病變和干預(yù)是以及與常規(guī)治療組彌漫性硬化已成為一項課題研究。

在我們的研究中CEVs發(fā)生概率(0.15%)較低，但與之前報道的結(jié)果基本一致，年齡超過75歲，既往有腦卒中病史及三支血管病變等都強(qiáng)烈提示CVEs的高風(fēng)險，并且所有的這些特征都呈現(xiàn)出與動脈粥樣硬化比較強(qiáng)的聯(lián)系性。風(fēng)險的增加部分歸咎于動脈弓斑塊的發(fā)生幾率增加，在用導(dǎo)管抽吸時動脈粥樣硬化斑塊破潰更證實了這一點。然而我們的研究并沒有證實導(dǎo)管數(shù)量及既往冠脈搭橋手術(shù)與CVE的關(guān)系，兩者都影響動脈通路及動脈內(nèi)操作，從而增加中風(fēng)的危險。另外兩項我們發(fā)現(xiàn)的預(yù)測因素(正在進(jìn)行的干預(yù)及冠脈血栓的發(fā)現(xiàn))提示栓塞物質(zhì)的其他來源，區(qū)別于之前的發(fā)現(xiàn)，我們證實冠脈內(nèi)的血栓是圍術(shù)期CVE的獨立因素。Hoffman等發(fā)現(xiàn)在單變量分析中，冠脈內(nèi)的血栓常見于介入術(shù)后CVEs病例[4]。最新的一項研究證實初次行介入手術(shù)的患者具有較高的CVEs發(fā)生風(fēng)險(1.3%)，具有較高的栓塞負(fù)荷，與我們的研究一致，血栓在介入術(shù)引發(fā)的CVEs中起重要作用。研究相關(guān)的機(jī)制將非常有意義，特別是如果血栓是栓塞前的標(biāo)志物或者其本身就是栓塞的來源，但是鑒于我們所能獲取的節(jié)點往往延遲數(shù)小時，會使得相應(yīng)的分析不準(zhǔn)確。

最終的獨立預(yù)測因子是介入手術(shù)的操作，最新的評價圍術(shù)期CVE的研究僅局限于導(dǎo)管介入手術(shù)[6]。雖然導(dǎo)管手術(shù)有著比較高的風(fēng)險，有兩個原因我們聯(lián)合干預(yù)分析診斷性的研究。第一個是在現(xiàn)有的環(huán)境下，醫(yī)生及患者都同樣面對著術(shù)前及隨后術(shù)后發(fā)生CVE的風(fēng)險，第二個隨后控制相關(guān)的變量，與動脈粥樣硬化負(fù)荷相關(guān)的變量，如既往頸動脈疾患，周圍血管病變，和三支血管病變，利用抽吸設(shè)備、氣囊或支架的介入手術(shù)誘發(fā)栓塞物質(zhì)產(chǎn)生等。鑒于與干預(yù)相關(guān)的優(yōu)勢比OR為2.35，其被認(rèn)為是與介入術(shù)相關(guān)中風(fēng)非常重要的機(jī)制。多項報道支持此結(jié)論[7]。有趣的是依替巴肽及比伐盧定并不能起到保護(hù)作用，可能是由于冠脈的抽取機(jī)制不僅依靠栓塞物本身及相關(guān)的因素減少術(shù)中栓塞的形成，通常伴隨顯著地栓塞負(fù)荷殘留。另外就是抗凝及抗血小板藥物產(chǎn)生的短暫效應(yīng)，但鑒于本研究是回顧性研究，無法獲得患者服藥的具體時間，從而無法獲得與CVE相關(guān)的聯(lián)系。

研究階段雖然患者靜脈給予了抗血小板藥物，但是發(fā)生顱內(nèi)出血的概率很低。3例病例中有2例使用了依替巴肽及比伐盧定，產(chǎn)生了嚴(yán)重后果。另外一例僅使用比伐盧定，獲得了比較好的預(yù)后。目前就冠脈介入術(shù)后中風(fēng)的發(fā)生率各中心的數(shù)據(jù)不完全一致，本研究最終獲得的數(shù)據(jù)相對較低為0.23%，可能與導(dǎo)管的規(guī)格相關(guān)，6F以下的導(dǎo)管我們未發(fā)現(xiàn)明顯的差別。

我們初步評價了患者入院至術(shù)后隨訪期間的操作相關(guān)的CVEs發(fā)生情況，后來我們將時間局限于操作后24h之內(nèi)的，這樣增加的敏感性但同時一定程度上降低了敏感性。為說明這個問題，我們評價了所有住院接受導(dǎo)管介入手術(shù)后發(fā)生CVE的病例，包括3例發(fā)生CVE的病例，1例不相關(guān)，2例發(fā)生于術(shù)后但與介入手術(shù)操作聯(lián)系性不清楚，其被納入研究，但由于這兩例對本研究產(chǎn)生的影響很小，因此沒有進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

本研究是單中心、回顧性分析，心臟導(dǎo)管介入術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生腦血管病變的病例。除此，超過24h的非操作引發(fā)的病例也歸納在內(nèi)。多中心的研究可能更好。回顧性研究大量的標(biāo)準(zhǔn)操作(心臟導(dǎo)管)，排除了臨床上隱性CVE，其能夠輔助闡明相關(guān)的危險因素及潛在的機(jī)制。然而引起醫(yī)生及患者擔(dān)憂的是臨床表現(xiàn)明顯的情況。CVE病例數(shù)目較少限制了對亞組的分析，因此忽略了很多亞臨床及較小的病例，這些病例的研究能夠更好的定義相關(guān)的危險因素。總之，緊急腦部影像學(xué)檢查十分必要，但僅局限于CT。整個研究階段CT成為唯一的標(biāo)準(zhǔn)，然而目前很多研究建議使用MRI，DWI診斷缺血性中風(fēng)的概率為80%～90%，然而CT對急性顱內(nèi)出血的診斷非常敏感[8]。

本研究為將近20年的回顧性研究，心臟導(dǎo)管介入術(shù)后的CVEs發(fā)生率極低并絕大多數(shù)為缺血性病變，其獨立預(yù)測因子被發(fā)現(xiàn)為介入手術(shù)的操作及與增加動脈粥樣硬化程度相關(guān)的因素，特別是老齡、三支血管病變及既往腦卒中史[9]，部分患者存在冠脈血栓卻表現(xiàn)為急性冠脈綜合征。

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(收稿：2015-03-16)

Incidence and risk factors of stroke following cardiac catheterisation

Department of Cardiology,Shaanxi Second Peopleis Hospital(Xi’an 710005)

Yang Xiaofei Wang Caihong Luan Ronghua

Obiective：One of the most daunting complications of cardiac catheterization is a cerebrovascular event (CVE). We aimed to assess the real-life incidence, etiology, and risk factors of cardiac catheterization-related acute CVEs in a large cohort of patients treated in a single center. Methods：We undertook a retrospective analysis of 43 350 coronary procedures performed on 30 907 procedure days over the period 1992-2011 and compared patient and procedural characteristics of procedures complicated by CVEs with the remaining cohort. Results：CVEs occurred in 47 cases: 43 were ischemic, 3 intracerebral hemorrhages, and 1 undetermined. The overall CVE rate was 0.15%, with percutaneous coronary intervention (PCI) and diagnostic coronary angiography rates 0.23% and 0.09%, respectively. Using a forward stepwise multivariate logistic regression model including patient demographic and procedural characteristics, a total of 5 significant predictors were defined: prior stroke (OR=15.09, 95% CI [8.11 to 28.08],), presence of coronary arterial thrombus (OR=2.79, 95% CI [1.25 to 6.22]), age >75 years (OR=3.33, 95% CI [1.79 to 6.19]), triple vessel disease (OR=2.24, 95% CI [1.20 to 4.18]), and performance of intervention (OR=2.21, 95% CI [1.12 to 4.33]). Conclusion：Cardiac catheterization-related CVEs are very rare and nearly exclusively ischemic. The independent predictors for these events are found to be the performance of an intervention and those associated with increased atherosclerotic burden, specifically older age, triple vessel disease, and prior stroke. The presence of intracoronary thrombus appears also to raise the risk of procedure-related CVE.

中風(fēng)/病因?qū)W 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 手術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)病率 危險因素

R543.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.014

△第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科