低溫等離子髓核消融術配合穴位埋線治療腰椎間盤突出癥療效觀察

何鵬宇 林志義 牟明威

北京市通州區東直門醫院東區骨傷科(101100)

低溫等離子髓核消融術配合穴位埋線治療腰椎間盤突出癥療效觀察

何鵬宇 林志義 牟明威

北京市通州區東直門醫院東區骨傷科(101100)

目的: 觀察低溫等離子髓核消融術配合穴位埋線療法對腰椎間盤突出癥患者的療效。方法: 將65例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組(34例)與對照組(31例)。對照組采用低溫等離子髓核消融術治療，治療組在對照組治療基礎上加用穴位埋線治療，觀察兩組治療后7d、3個月和6個月后療效差異。結果：治療后治療組患者JOA評分顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；6個月后治療組有效率85.3%,對照組83.9%; 兩組有效率差異無統計學意義；但治療組有效率穩固，優良率61.7%,優于對照組(P< 0.05)。結論：低溫等離子髓核消融術配合穴位埋線療法治療腰椎間盤突出癥可顯著改善癥狀與體征的功效。

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見病，傳統椎間盤突出癥治療包括保守治療、手術治療及介入治療，各有其優缺點，手術治療創傷較大，可出現神經根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液漏等并發癥[1]。近年來國際上開展了一項治療椎間盤突出的新介入技術—經皮低溫等離子射頻消融髓核成形術[2]。穴位埋線療法是20 世紀60 年代廣泛應用于臨床的中醫特色保守治療技術[3]，我院于2012年至2013年，采用低溫等離子髓核消融術配合穴位埋線治療65例腰椎間盤癥患者，術后觀察2年，臨床療效良好，現報道如下。

臨床資料 選取2012年至2013年本院住院確診為腰椎間盤癥患者65例, 隨機分為治療組(低溫等離子髓核消融術配合穴位埋線治療) 34例和對照組(低溫等離子髓核消融術)31例。治療組中男性患者14例，女性患者20例；年齡在30～63歲之間，平均年齡為46.5±10.3歲；病程在2d～2年之間，平均病程為1.6±0.5年；對照組中男性患者13例，女性患者18例；年齡在31～61歲之間，平均年齡為47.2±10.0歲；病程在3d～2年之間，平均病程為1.8±0.6年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]：①腰痛伴一側或雙側下肢放射痛；②下肢皮膚感覺異常；③腰部叩擊痛(+)，并放射向患側下肢；④經X光、CT或MRI證實；⑤直腿抬高試驗(>60°)陽性，疼痛在腹壓增加的情況下加劇，在臥床休息的情況下減輕。

納入標準 ①臨床檢查有相應的腰腿部體征，直腿抬高試驗角度小等于60°，患肢痛覺減退，拇趾背伸肌力小于4級。②腰椎間盤CT平掃和腰椎MRI提示椎間盤纖維環完整，椎間盤突出或膨出。③無異體蛋白過敏者；能遵照醫囑治療者。

排除標準 腰背部軟組織損傷；脊柱或椎管內腫瘤，腰椎結核；椎體滑脫；小關節紊亂；梨狀肌綜合征；合并嚴重的心腦、肝、腎疾病等的患者；妊娠和哺乳期婦女；病情嚴重伴有明顯手術指征；同時參加其他臨床試驗者

治療方法 對照組采用低溫等離子髓核消融術 病人取側臥位(患側朝上，患肢伸直，健側屈曲)，部分女性患者腰部下墊軟枕。穿刺點為病變椎間隙水平，棘突旁開8～10cm，術區用碘酒、酒精消毒后鋪無菌手術單，C型臂X光機透視定位后用18號套管針穿刺，與皮膚矢狀面呈45°角方向進行，病變位于L5S1椎間盤則穿刺角度再偏向頭側約20°。套管針穿破纖維環內層時阻力銳減，有明顯的豁空感。C型臂透視正位見針尖位于關節突內側，側位見針尖位于椎體后1/3，說明穿刺成功。拔出針芯置入腰椎專用等離子刀頭，C型臂確定等離子刀頭的位置準確，設置能量為3檔，踩熱凝鍵，同時均速緩慢插入刀頭至終點，再改踩“熱凝”鍵將等離子刀頭以較慢的速度向起點回撤，完成1個治療過程。按穿刺針的6個方向順時針方向旋轉，即2、4、6、8、10、12點，將此治療過程完成6次。治療過程中對患者下肢有無放射痛等是否有特殊不適進行耐心詢問。將等離子刀頭及套管針退出，無菌敷料覆蓋針孔，術畢。

設備與材料 Arthm Caresystem 2000雙極射頻發生器、低溫等離子消融專用汽化棒和18號套管穿刺針(美國杰西實業有限公司)，使用LCV+C型臂X線機(美國GE公司)引導； 醫用羊腸線、12號腰穿針(針芯磨平)。

治療組在對照組治療基礎上予以穴位埋線治療。穴位埋線：選穴：主穴取病變較重的椎體及相鄰間隔1個椎間隙的夾脊穴。配穴：阿是穴(根據被壓迫神經走行選取壓痛點，一般在患側大腸俞、環跳、陽陵泉、懸鐘等穴)。主穴每次必取，配穴選壓痛最明顯的1～3穴。材料：剪成2～3 cm長的醫用腸線(2～3號)，針芯磨平并高壓消毒的腰穿針(12號)。方法：選好穴位后用碘酒、酒精對術區進行常規消毒，用1% 利多卡因對患者進行局部麻醉，將1.5mL腺苷鈷胺及5mL地塞米松注射到選取的夾脊穴穴位內，之后用無菌鑷子將一段2～3 cm長的羊腸線夾住，將其由腰穿針針尖處放入針體，腰穿針后部接針芯。將針頭以較快的速度穿破皮膚、皮下及筋膜向穴位的肌層刺入，進行3～4次的提插，在患者出現酸脹感時，前推針芯，同時勻速退出針管，將醫用腸線埋入穴位內。埋線后用無菌按壓止血片刻，主穴、配穴均按上述方法操作完成后，檢查有無活動出血，后針孔上敷酒精棉球以防感染。囑患者3d勿洗澡。

兩組病例術后均指導患者腰椎功能鍛煉，如：五點支撐式、飛燕式、仰臥伸直抬腿式等，并囑患者長期堅持, 按照病情輕重, 每日鍛煉二三次。指導病人日常生活保持正確腰部姿勢。囑病人給予腰部防寒保暖以充分的重視。

觀察指標 依據日本骨科學會腰痛疾病療效評定(JOA)標準對兩組患者的腰腿痛情況進行有效評定，在治療前后分別對兩組患者的自覺癥狀、體征、膀胱功能等進行評分，分值在0～29分之間，患者的腰腿痛情況隨著分值的升高而減輕，隨著分值的降低而加重。同時對低溫等離子髓核消融術治療5～ 7d后, 穴位埋線后7d、3個月和6個月的有效率和優良率進行認真細致的觀察并將其詳細記錄下來，有效率=優+良+可/總數，優良率=優+良/總數。

療效標準 依據改良Macnab標準對本研究中兩組患者的臨床療效進行評定[5]：優: 癥狀及體征消失，正常工作; 良: 癥狀及體征基本消失，適應一般工作; 可: 癥狀及體征部分改善，勞累后易復發; 差: 癥狀及體征治療前后無改善。

統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對本研究中所有數據進行統計學分析,采取Ridit分析比較療效,P<0.05表示差異有統計學意義。

治療結果 兩組患者治療前后的JOA評分比較 具體見表1。

如表示，組內比較，兩組患者治療后的JOA評分均顯著高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；組間比較，治療前兩組患者的JOA評分之間的差異無統計學意義(P>0.05)，治療后治療組患者的JOA評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明低溫等離子髓核消融術配穴位埋線治療腰椎間盤突出癥比單純低溫等離子髓核消融術更能有效改善患者的腰腿痛癥狀。

表1 兩組患者治療前后的JOA評分比較

組 別n治療前治療后治療組3411．95±3．1324．37±3．05對照組3112．06±2．6219．33±3．21

兩組患者的治療結果比較 低溫等離子髓核消融術治療后至穴位埋線后6個月,兩組療效比較。具體見表1。

表1 兩組患者療效比較

注：與同組埋線前比較, △P< 0.05;與對照組比較, ▲P< 0.05

如圖示，埋線前兩組患者遠近期療效有效率之間的差異無統計學意義(P>0.05); 兩組患者的優良率之間的差異也無統計學意義(P>0.05) , 說明兩組低溫等離子髓核消融術具有大致相同的治療效果。穴位埋線后7d至3個月兩組患者有效率和優良率之間的差異也無統計學意義(P>0.05), 具有大致相同的近期療效, 然而6 個月后, 治療組優良率顯著高于對照組(P<0.05), 穴位埋線之后長期療效穩固。在有效率方面, 隨著隨訪時間的延長, 治療組基本不變, 而對照組卻有下降的趨勢, 說明低溫等離子髓核消融術聯合穴位埋線治療療法在一定程度上能延緩疾病的復發。

討 論 腰椎間盤突出癥屬中醫“腰痛”和“痹癥”范疇, 是由于足太陽經脈受到外傷、風寒濕邪等乘虛侵襲，造成氣血瘀滯、經脈痹阻，進而引發一系列腰腿疼痛癥狀。現代醫學認為，腰椎間盤突出癥的具體發生機制是腰部活動不協調，或炎癥介質在椎間盤退變的作用下滲出等，脊神經或神經根受到機械壓迫和炎性反應的共同刺激。其主要治療方法就是消除突出或破裂椎間盤的壓迫和神經根周邊的炎性反應。

腰椎間盤突出癥的治療方法中低溫等離子髓核消融術因其創傷小、不干擾椎管、恢復快的特點而被廣大臨床工作者所接受[6-7]，其作用原理[8-9]是：將直徑約1 mm的穿刺套管針在C型臂X線引導下穿過纖維環，成功插入椎間盤相應位置后拔出針芯插入腰椎專用汽化棒，首先將低溫等離子體消融術成分利用起來，有效氣化椎間盤內部分髓核組織，從而促進髓核體積的極大減小；然后將精確的熱皺縮技術充分利用起來，使探頭接觸到髓核組織進行加溫，封閉熱凝的時間為探頭溫度升至70 ℃，有效氣化、收縮和固化髓核內的膠原纖維，從而使椎間盤總體積得到極大縮小，并降低椎間盤內的壓力。研究顯示[7-8]等離子工作低溫安全(40-70℃)，最大限度保護纖維環，并有效地消融髓核組織，起到減壓作用。研究表明低溫等離子髓核消融術對終板、纖維環、神經根無熱損傷，不影響腰椎穩定性[10]

穴位埋線療法屬于一種獨特的針灸療法，其依據為針灸理論, 發展的基礎為留針和埋針的作用機制。穴位埋線通過對穴位的機械性刺激及化學刺激來達到臨床治療目的。首先為機械性刺激：由于腰穿針針頭粗, 進針深, 針感強, 故而產生了強烈的針刺效應；而后為化學刺激：因羊腸線是一種異體蛋白，其埋入穴位后機體會將其緩慢的降解吸收，這一過程可產生一種復雜的生化反應，從而刺激穴位激發經氣運行，激活其惰性興奮灶，調動人體生物、康復系統，達到治療目的。在腰部夾脊穴上埋線, 能夠貫通、調節督脈與膀胱經經氣，達到固腎壯腰，舒筋活絡之功，“榮則不痛”、“通則不痛”。穴上埋線能改善豎脊肌和橫突棘肌血液循環[11-13]，又可通過刺激脊神經前支、后支、交感神經干，影響神經遞質的釋放進而改善微循環，促進炎性物質吸收，從而解除硬膜囊和神經根癥狀，得以痊愈。

綜上所述，低溫等離子髓核成形術使間盤內壓降低，髓核固化回縮，緩解了神經根的機械壓迫；穴位埋線療法改善微循環，促進炎性物質吸收，從而緩解神經根的炎性壓迫。治療后治療組患者的JOA評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05);兩者近期優良率之間的差異也無統計學意義。然而隨著時間的推移, 穴位埋線治療后其有效率得到有效的鞏固, 優良率得到了進一步的提升, 與對照組相比, 差異具有統計學意義, 提示在腰間盤突出癥的治療中，臨床可以有機結合低溫等離子髓核消融術聯合穴位埋線, 并能對臨床療效進行不斷的鞏固, 具有標本兼治，相得益彰等優點，值得臨床推廣應用。

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(收稿2014-09-22；修回2014-09-28)

椎間盤移位/中西醫結合療法 @低溫等離子髓核消融術 @穴位埋線

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.024