腹腔鏡與開(kāi)放性手術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝的療效對(duì)比分析

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院(西安 710054) 王光哲 王建國(guó) 段繼源 喬艷艷

腹腔鏡與開(kāi)放性手術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝的療效對(duì)比分析

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院(西安 710054) 王光哲 王建國(guó) 段繼源 喬艷艷

目的：探討腹腔鏡與開(kāi)放性手術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝的療效。方法：156例原發(fā)性腹壁疝患者，隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組(LVHR)78例和開(kāi)放性手術(shù)組(OVHR)78例,術(shù)后隨訪36個(gè)月,觀察兩組術(shù)后感染率、血腫發(fā)生率、鼓肚發(fā)生率、疝復(fù)發(fā)率、戳口疝發(fā)生率、再次手術(shù)率等指標(biāo)。結(jié)果：LVHR組手術(shù)部位感染率(8.97%)明顯低于OVHR組(51.28%)(P<0.05)；戳口疝發(fā)生率LVHR組(3.84%)高于OVHR組(0%)(P<0.01)；再次手術(shù)率LVHR組(2.56%)低于OVHR組(6.14%)(P<0.05)；血腫和血清腫的發(fā)生率LVHR組(2.56%)低于OVHR組(19.2%)(P<0.01)。結(jié)論：腹腔鏡技術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝可以減少術(shù)后傷口感染和血腫的發(fā)生率,但有較高的戳口疝發(fā)生。

腹壁疝是外科常見(jiàn)的多發(fā)病之一，治療主要靠手術(shù)修補(bǔ)腹壁缺損或薄弱的腹壁肌層，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)存在“張力高”、術(shù)后疼痛重、復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，自1989年Lichtenstein提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)”概念后[1]，迅速成為治療腹壁疝的重要術(shù)式。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的外科醫(yī)生把腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于這類病人的治療中,尤其在那些合并其它臟器疾病或體型肥胖的病人。現(xiàn)有的研究大多集中在兩種術(shù)式在病人手術(shù)時(shí)間、花費(fèi)、以及近期并發(fā)癥的發(fā)生方面。我院2004年1月至2012年8年間行腹腔鏡手術(shù)(LVHR)與開(kāi)放性手術(shù)(OVHR)兩種方法治療的腹壁疝患者486例，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析與篩選，剔除混雜因所帶來(lái)的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，選擇兩組術(shù)式病人各78例。應(yīng)用多變量回歸分析和隊(duì)列分析的方法比較了兩組患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 原發(fā)性腹壁疝患者156例,剔除各種混雜因素后相匹配兩組,每組78例。腹腔鏡組,男48例，女30例，平均年齡56±1歲；開(kāi)放性手術(shù)組，男45例，女33例，平均年齡55±2歲。其中包括：腹股溝斜疝100例、腹股溝直疝30例、股疝4例、臍疝12例、白線疝10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 ①OVHR：連續(xù)硬膜外麻醉后,沿著疝的中央切開(kāi)皮膚及皮下組織,充分游離皮下組織至疝囊,顯露疝環(huán),回復(fù)疝內(nèi)容物。選擇合適補(bǔ)片,其邊緣超疝環(huán)5cm,四周縫線固定,每針間隔1.5cm,然后縫合皮下組織和皮膚。②LVHR：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,根據(jù)疝的位置選擇合適的穿刺點(diǎn),第一個(gè)12cm Trocar放入后建立氣腹，CO2氣腹壓力為12mmHg,置入腹腔鏡探查腹腔,直視下放入另2個(gè)5～10mm Trocar。分離粘連、復(fù)位疝內(nèi)容物。采用聚丙烯和聚四氟乙烯的復(fù)合補(bǔ)片,大小超過(guò)疝環(huán)邊緣5cm。補(bǔ)片4周各縫1根懸吊縫線,經(jīng)Trocar 進(jìn)入腹腔。將補(bǔ)片4周懸吊縫線拉出腹壁后打結(jié)固定于皮下。補(bǔ)片邊緣的固定間隔為1.0～1.5cm。補(bǔ)片縫合完成后解除氣腹,縫合切開(kāi)。

3 觀察項(xiàng)目 兩組術(shù)后隨訪時(shí)間平均為36個(gè)月(12～60個(gè)月)，觀察術(shù)后感染率、血腫發(fā)生率、鼓肚發(fā)生率、疝復(fù)發(fā)率、戳口疝發(fā)生率、再次手術(shù)率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種手術(shù)方法的結(jié)果比較見(jiàn)附表。LVHR組手術(shù)部位感染率(8.97%)明顯低于OVHR組(51.28%)(P<0.05)；戳口疝發(fā)生率LVHR組(3.84%)高于OVHR組(0%)(P<0.01)；再次手術(shù)率LVHR組(2.56%)低于OVHR組(6.14%)(P<0.05)；血腫和血清腫的發(fā)生率LVHR組(2.56%)低于OVHR組(19.2%)(P<0.01)。

討 論

原發(fā)性腹壁疝是指腹內(nèi)臟器經(jīng)腹壁先天孔道或薄弱區(qū)向體表突出形成的疝，腹腔內(nèi)壓力增高、腹壁張力降低為主要誘因，主要包括腹股溝斜疝、直疝、臍疝、白線疝、側(cè)腹壁疝等。本組患者包括腹股溝斜疝100例、腹股溝直疝30例、股疝4例、臍疝12例、白線疝10例。

經(jīng)過(guò)比較分析LVHR和OVHR兩種手術(shù)方式治療原發(fā)性腹壁疝的療效。①腹腔鏡術(shù)后感染及血腫發(fā)生率低：OVHR的組織分離面積大,暴露時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),必須常規(guī)放置引流；而LVHR的組織分離面積很

附表 兩種手術(shù)方法的結(jié)果比較[n=78，例(%)]

注：與OVHR組比較，*P<0.05；△P<0.01

小,基本無(wú)組織外露,血腫和血清腫大多是由于殘余的疝囊組織分泌和組織分離面滲出引起的,所以在絕大多數(shù)情況下無(wú)需放置引流。術(shù)后傷口感染、血腫和血清腫的形成、傷口積液等除與術(shù)中操作、傷口暴露時(shí)間有關(guān)外，則主要與引流不暢或不充分有關(guān)。對(duì)于術(shù)中分離面較大的腹壁疝而言，術(shù)后傷口滲血、滲液的發(fā)生率也明顯增加，在常規(guī)放置引流之外一定要注意保持引流的通暢才能減少了感染、血腫和血清腫的發(fā)生。②雖然兩種手術(shù)的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別，但分析腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能與不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片固定、補(bǔ)片與健康組織的重疊不充分，導(dǎo)致固定補(bǔ)片的側(cè)方點(diǎn)脫落有關(guān)。③腹腔鏡技術(shù)關(guān)注點(diǎn)是戳口疝。自1968年Fear首次報(bào)道婦科腹腔鏡檢查后并發(fā)戳口疝(Trocar部位疝)以來(lái)，類似病例的報(bào)道越來(lái)越多。戳口疝一旦發(fā)生,不能自愈，外科手術(shù)治療是其唯一手段[2]。分析其發(fā)生的原因，主要與戳口的大小、戳口感染、縫合不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高以及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素的肥胖患者關(guān)系密切。資料顯示[3]：通道在10～12mm,發(fā)生率在1%～5%；若在5mm,發(fā)生率為0.9%～1%。我們的研究證實(shí)通道為12mm時(shí),發(fā)生率為3.84%。所以術(shù)中盡量選用小的Trocar，對(duì)于≥10mm的戳口必須仔細(xì)縫合深筋膜，正確完全的縫合關(guān)閉腹壁各層次無(wú)疑會(huì)降低戳口疝的發(fā)生。

總之，腹腔鏡技術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝的應(yīng)用可以減少術(shù)后傷口的感染和血腫的發(fā)生，但有較高的戳口疝。本研究例數(shù)有限，需要進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)的分析研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)論。

[1] Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,etal.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,2011,157(2)：188-193.

[2] 任廣輝，李俊生.腹腔鏡術(shù)后Trocar部位疝發(fā)生原因及預(yù)防[J].中國(guó)疝和腹壁外科雜志,2012,6(2)：666-669.

[3] 劉德偉.改良經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較[J].中國(guó)疝和腹壁外科雜志,2012,6(1)：598-602.

(收稿：2014-09-15)

疝,腹部/外科學(xué) 疝修補(bǔ)術(shù)/方法 腹腔鏡檢查/方法 對(duì)比研究

R656.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.014