進展期胃癌術后腹腔熱灌注化療的臨床研究

陜西中醫學院附屬醫院(咸陽 712000)

魏海梁 李京濤 周 軍

進展期胃癌術后腹腔熱灌注化療的臨床研究

陜西中醫學院附屬醫院(咸陽 712000)

魏海梁 李京濤 周 軍

目的：探討熱灌注對進展期胃癌患者短期并發癥及5年生存率的影響。方法：選擇2007年9月至2009年10月收入我科的60例III期胃癌患者，采用隨機數字法分為兩組，治療組30例，對照組30例。治療組分別于術后1、5、9d行腹腔熱灌注化療，對照組為同時期手術患者。術后四周治療組與對照組所有患者均行常規靜脈化療，方案為FOLFOX6。觀察兩組短期并發癥及五年生存率。結果：治療副作用及并發癥：兩組均無手術死亡，兩組患者腹痛腹脹發生率差異具有統計學意義(P<0.05)，惡心嘔吐，切口感染，粘連性腸梗阻，吻合口漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)。腫瘤復發及遠期生存率：治療組與對照組均完成12周期FOLFOX6方案靜脈化療，所有患者均完成5年隨訪，兩組患者1年生存率無顯著性差異(P>0.05)，5年復發率，3年生存率，5年生存率差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者遠期生存率優于對照組。結論：進展期胃癌患者術后腹腔熱灌注可以有效降低復發及腹腔轉移，提高5年生存率。

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，在腫瘤引起的死亡中胃癌占第二位[1]。其主要致死原因為復發和腹腔轉移。腹腔熱灌注化療作為一種化療方式自上個世紀八十年代起日益受到關注。國內多項研究證實胃癌術后采用順鉑方案腹腔熱灌注對胃癌患者遠期生存有益[2]。本研究選取60例2007年9月至2009年10月間我科收入的進展期III期胃癌患者，所有患者均行D2胃癌根治術，根據術后有無腹腔熱灌注分為治療組和對照組，觀察術后住院期間并發癥與遠期生存率，對比腹腔熱灌注與單純術后化療的療效。

資料與方法

1 一般資料 收集2007年9月至2009年10月陜西中醫學院附屬醫院普外科60例III期胃癌患者，均取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。按隨機數字法分為治療組和對照組。入組標準：①年齡小于或等于75歲；②術前無新輔助放、化療；③無重要臟器功能障礙，能耐受手術和化療；④術前腹部CT證實無遠處轉移；⑤術后石蠟病理診斷為IIIa-IIIb期胃癌。排除標準：合并糖尿病者。采用隨機數字法，將60例患者分為兩組,治療組30例，其中男17例，女13例，平均年齡55歲。參照UICC/TNM分期指南(第7版)，IIIa期胃癌14例，IIIb期胃癌16例。高中分化腺癌13例，低分化腺癌14例，粘液腺癌2例，印戒細胞癌1例。對照組30例，其中男18例，女12例，平均年齡56歲。參照第七版UICC/TNM分期指南，IIIa期胃癌15例，IIIb期胃癌15例，高中分化腺癌15例，低分化腺癌12例，粘液腺癌1例，印戒細胞癌2例。兩組年齡，性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性

2 治療方法 兩組病人均由固定手術醫師行標準D2胃癌根治術，治療組病人分別于術后1或2d開始腹腔熱灌注，隨后第5、9天分別行另兩次腹腔熱灌注，1次/d。化療方案為FP方案：順鉑(100mg/ m2)+5-FU(500mg/m2)。首先向腹腔內灌注1500～2000ml的0.9%氯化鈉，將化療藥物溶于500ml的0.9%氯化鈉溶液，灌注液中加入10mg地塞米松，10ml 2%利多卡因，以減輕熱灌注引起的腹膜反應，制成腹腔灌洗液，腹腔內注入化療藥物，進水溫度控制在44℃左右，出水溫度控制在41℃左右，灌注時間為90min。灌注結束后打開排水管將灌注液排出，然后在腹腔引流管外接引流袋。排空腹腔灌注液時腹腔保留約1000ml。溫熱水灌注方法同上，灌注液為0.9%生理鹽水。灌注期間囑患者多次變換體位有利于藥物均勻地分布在腹腔內，灌注后四周均行常規靜脈化療，方案為FOLFX6，共12周期。

主要儀器：RHL2000B熱灌注機(吉林省邁達醫療器械有限公司生產)。另附該公司專用一次性循環管路。測控范圍0℃～50℃，測溫精度±0.1，控溫范圍30℃～50℃，控溫精度±1.5℃，液體最大流量1000ml/min。

3 觀察指標 副作用及并發癥：包括腹痛腹脹，惡心嘔吐，切口感染，吻合口漏，粘連性腸梗阻。腫瘤復發及遠期生存率：術后每3個月門診隨訪1次，根據患者腹部B超、CT和消化道內鏡判斷腹腔轉移和復發情況。腫瘤復發的判斷以胃鏡病理檢查腹部B超CT任一檢查發現消化道淋巴結臨近及遠處臟器出現腫瘤復發或轉移征象即認定腫瘤復發。

4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，取P<0.05認定差異具有統計學意義。

結 果

1 治療副作用及并發癥 兩組均無手術死亡，兩組患者腹痛腹脹發生率差異具有統計學意義(P<0.05)，惡心嘔吐，切口感染，粘連性腸梗阻，吻合口漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 治療組與對照組術后短期并發癥比較

注：兩組比較*P<0.05，△P>0.05

2 腫瘤復發及遠期生存率 治療組與對照組均完成12周期FOLFOX6方案靜脈化療，兩組患者1年生存率無顯著性差異(P>0.05)，5年復發率，3年生存率，5年生存率差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者遠期生存率優于對照組。具體見表2。

表2 治療組與對照組遠期生存率比較

注：兩組比較*P<0.05，△P>0.05

討 論

我國胃癌患者就診時多為進展期，單純根治性手術不能達到滿意的療效，且胃癌術后容易發生腹腔內轉移和復發，是胃癌重要的致死因素[3]。胃癌術后種植轉移的機制主要有：胃癌原發灶侵犯漿膜，淋巴、血管受侵，術中的切割，擠壓使游離癌栓分布在腹腔其他地方。剝落的癌栓在生長因子的激發下定居到播散處，發生種植轉移。腹腔熱灌注可以有效的殺死術后殘余腹腔內的胃癌細胞。腹腔熱灌注相比傳統靜脈化療使局部化療藥物濃度大大升高。加熱使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度(42℃～43℃)，引起腫瘤細胞死亡，而不損傷正常細胞的一種治療方法。熱灌注化療可增加化療敏感性，具有協調作用，其機制：增加細胞膜通透性，加重DNA損傷：細胞無氧糖酵解增加，細胞微環境中pH降低，殺傷力提高；減少或防止癌細胞產生耐藥性；腫瘤周邊血供豐富，更高的藥物濃度和療效。溫熱和化療抑制胃癌細胞增殖具有協同作用，溫熱增強胃癌細胞對化療的敏感性，溫熱化療殺傷胃癌細胞包括誘導凋亡和壞死兩種形式，熱可以抑制腫瘤細胞的呼吸，在低氧條件下，無氧糖酵解增強，細胞周圍酸度增高，在酸性條件下，細胞內溶酶體被激活，抑制核酸、蛋白質合成，細胞膜受損，細胞骨架散亂，細胞各種功能受損，導致腫瘤細胞死亡，其中凋亡是主要形式[4]。

本研究證實，早期腹腔持續熱灌注可減少局部復發率和遠處轉移率，近期并發癥除灌注引起的腹脹腹痛無其他明顯異常，遠期效果可以降低胃癌患者復發及轉移率，提高五年生存率。

[1] Orditura M, Galizia G, Sforza V,etal. Treatment of gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(7): 1635-1649.

[2] 鄧海軍，魏志剛，甄 莉，等．胃癌圍手術期腹腔熱灌注化療的臨床應用[J] ．南方醫科大學學報，2009，02: 295-297.

[3] Kim KW, Chow O, Parikh K,etal. Peritoneal carcinomatosis in patients with gastric cancer, and the role for surgical resection, cytoreductive surgery, and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy[J]. Am J Surg, 2014, 207(1): 78-83.

[4] 詹宏杰，梁 寒．腫瘤熱療的研究[J] ．國外醫學(腫瘤學分冊)，2005，01：35-38.

(收稿：2014-11-19)

胃腫瘤/并發癥 藥物療法 輸注，胃腸外 預后

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.060