腹腔鏡與開腹手術(shù)對進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的臨床比較*

成都成飛醫(yī)院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△ 伍曉汀▲

腹腔鏡與開腹手術(shù)對進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的臨床比較*

成都成飛醫(yī)院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△伍曉汀▲

目的：對比分析腹腔鏡與開腹手術(shù)在胃癌進(jìn)展期根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：將2008年2月至2013年9月入院治療的110例進(jìn)展期胃癌患者，隨機(jī)分為兩組，各55例，研究組采用腹腔鏡手術(shù)治療，對照組采用開腹手術(shù)治療，對比兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及隨訪中的生存率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、出血量、住院恢復(fù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間均低于對照組，差異顯著(P<0.05)，但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量無顯著性差異 (P>0.05)。隨訪3年，兩組生存率、復(fù)發(fā)率差異無顯著性(P>0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.82%明顯低于對照組的12.73%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:與開腹手術(shù)對比，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)臨床效果顯著，具有手術(shù)住院時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得進(jìn)一步研究。

目前，在全球范圍內(nèi)，胃癌仍然處于消化系統(tǒng)內(nèi)第二位的高發(fā)惡性腫瘤，尤其在我國這樣一個發(fā)展中國家，胃癌保持第一的發(fā)病率，對人們生命健康威脅極大[1]。但需要注意的是，由于胃癌診斷技術(shù)有限，難以在胃癌患者患病早期對其進(jìn)行有效診斷，且人口眾多，普查難度大，因此患者在胃癌早期無法得到有效治療，90%以上的胃癌患者在確診已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌[2]。對進(jìn)展期胃癌D2根治進(jìn)行規(guī)范化治療，同時對手術(shù)方法與手術(shù)技術(shù)路徑等內(nèi)容進(jìn)行有效探索，是提高手術(shù)效率和減輕患者痛苦有效方法。本文旨在探討腹腔鏡手術(shù)對進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2008年2月至2013年9月入院治療胃癌的進(jìn)展期患者110例，所有研究對象均經(jīng)胃部病理檢查等確診為進(jìn)展期胃癌，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。隨機(jī)分為兩組，各55例，其中研究組男48例，女7例，平均年齡54.23±1.5歲；腫瘤位置：賁門7例，胃體13例，胃竇35例；病理類型：腺癌49例，印戒細(xì)胞癌4例，其他2例；分期：進(jìn)展期IB期11例、II期23例、IIIA期21例；對照組男47例，女8例，平均年齡54.46±2.2歲；腫瘤位置：賁門8例，胃體14例，胃竇33例；病理類型：腺癌50例，印戒細(xì)胞癌4例，其他1例；分期：進(jìn)展期IB期12例、II期23例、IIIA期20例。兩組在年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置及腫瘤類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有本次研究110例進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)時均在全麻下進(jìn)行，行胃癌D2根治術(shù)，手術(shù)前1d晚清洗腸道，術(shù)后囑患者24h后服溫鹽水25ml/次，每天9次左右。

研究組行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)：腹腔鏡手術(shù)，分別位于臍下緣處、右肋緣下與鎖骨中線交界處、左鎖骨中線臍上2cm以及左肋緣下與腋前線四處，依照胃癌處理規(guī)約進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)，并對第1、2站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)[3]:首先是采用超聲刀進(jìn)行大網(wǎng)膜離斷，位置選在橫結(jié)腸邊緣處，左達(dá)結(jié)腸脾曲，右達(dá)結(jié)腸肝曲，切除結(jié)腸系膜的前葉及胰腺包膜，清掃淋巴結(jié)；采用超聲刀對脾動脈、肝總動脈、胃左血管進(jìn)行解剖分離，清掃淋巴結(jié)；挑起肝臟，使小網(wǎng)膜充分暴露，緊貼肝臟下方將其離斷直至賁門右側(cè)，清掃淋巴結(jié)；分離出胃右動脈，超聲刀將其切斷，清掃淋巴結(jié)；切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，暴露胃脾韌帶，靠近脾門處清掃至賁門左側(cè)，清掃淋巴結(jié)，使食管腹腔段完全骨骼化，切斷迷走神經(jīng)干前后支；用荷包鉗將食管離斷，保護(hù)切口，把胃移至腹腔外，并食管空腸吻合術(shù)。腹腔鏡根治性近端(遠(yuǎn)端)胃大部切除術(shù)[4]:一般參照腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的相關(guān)操作流程。

對照組行開腹胃癌D2根治術(shù)：手術(shù)切口取上腹正中位置，切口長度約為15cm。手術(shù)開始時對患者基本狀況進(jìn)行探查[5]，胃結(jié)腸韌帶從橫結(jié)腸中部上沿切開，將大網(wǎng)膜分離，其余操作步驟基本與腹腔鏡方式相同。

3 觀察指標(biāo) 對所有患者術(shù)中和術(shù)后資料詳細(xì)記錄，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等。并隨訪，記錄患者生存以及復(fù)發(fā)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為顯著差異。

結(jié) 果

1 兩組間臨床指標(biāo)對比 研究組手術(shù)時間、出血量、住院恢復(fù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間均低于對照組，差異顯著(P<0.05)，但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量無顯著性差異 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

2 兩組隨訪情況對比 兩組1、2、3年生存率，復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組間生存率及復(fù)發(fā)率對比(n，%)

3 兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況對比 兩組圍手術(shù)期內(nèi)患者未有死亡，兩組所有并發(fā)癥均經(jīng)有效對癥治療后痊愈。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.82%明顯低于對照組的12.73%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組間并發(fā)癥發(fā)病狀況對比

討 論

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸普及到各個外科領(lǐng)域，在早期胃癌的治療中[6-8]，采用開腹與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在安全性與臨床療效方面已經(jīng)得到相關(guān)研究的證實，但對于進(jìn)展期胃癌的治療方式的選擇學(xué)術(shù)界始終存在爭議。本次研究主要是對比腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)兩種不同治療方式在進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點在于其手術(shù)創(chuàng)面較小，對患者造成的痛苦小。本次研究表明，研究組并發(fā)癥明顯低于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能是由于腹腔鏡手術(shù)切口較小[9，10]，手術(shù)時間較短，對腹膜層破壞較少，因此可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)視野較大因此可以滿足精確操作的要求，同時在手術(shù)過程中需分離血管、止血等操作，可以由超聲刀對手術(shù)平面可進(jìn)行精確操作，手術(shù)過程中出血量可大大減少，兩組間出血量對比差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)根治胃癌有效性對比方面，腹腔鏡與開腹手術(shù)均需要完成腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃，二者手術(shù)視野并無差異，淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，因此可以說明腹腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)切口的基礎(chǔ)上保證手術(shù)視野同時完成淋巴結(jié)清掃，也證實腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用的價值。對患者進(jìn)行3年隨訪，復(fù)發(fā)率與生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這表明兩種手術(shù)方式在治療有效性、復(fù)發(fā)率以及患者生存率方面效果相似。

綜上所述，腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)可以實現(xiàn)與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍及切緣長度，并且具有切口小、恢復(fù)快、出血少、手術(shù)時間短、可靠安全等優(yōu)點，近期效果良好，并發(fā)癥較少。

[1] 蘇林娜,劉向強(qiáng),呂麗芬,等.FXR在胃粘膜腸化生及胃癌中的表達(dá)及其意義研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(10):1875-1878.

[2] 高小利,席云峰,寇 飛,等.進(jìn)展期胃癌根治行腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)56例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(5):583-584.

[3] 湯黎明,錢 峻,朱 杰,等.腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù)在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌中的應(yīng)用探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(12):1079-1080 .

[4] 鄭民華,張文龍,林曉燕.從腫瘤根治原則談腹腔鏡消化道腫瘤外科的發(fā)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,11(23):189-191 .

[5] 任明揚(yáng),張 軍,黃 斌,等.三吻合器技術(shù)在腹腔鏡下賁門癌切除22例分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2010, 4(2):30-32 .

[6] 張 濤.完全腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)的安全性與可行性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(6):700-701.

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[9] 馮立民,李 剛,張華杰,等.完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)25例臨床分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(10):966-969.

[10] Yamashita K,Sakuramoto S,Shibata T,etal.Survival outcome of laparoscopic gastrectomy for clinical early(cT1)gastric cancer[J].Surg Today,2012,28(1):1-5.

(收稿：2015-01-23)

*國家自然科學(xué)基金(81172374)

國家自然科學(xué)基金(30672065)

胃腫瘤 腹腔鏡檢查 @開腹手術(shù) 對比研究

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.054

△第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普外科

▲四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科