婦科腹腔鏡手術與開腹手術對患者急性損傷性氧化應激反應及能量代謝的影響

第四軍醫大學唐都醫院婦產科(西安710038)

肖西峰 姜 鋒 張琬琳

婦科腹腔鏡手術與開腹手術對患者急性損傷性氧化應激反應及能量代謝的影響

第四軍醫大學唐都醫院婦產科(西安710038)

肖西峰 姜 鋒 張琬琳

目的：探討婦科腹腔鏡與開腹手術對患者急性創傷性氧化應激反應、能量代謝及腎功能的影響。 方法：84例擬擇期行婦科手術的患者按照手術方式分為腹腔鏡手術組(觀察組)和開腹手術組(對照組)，檢測兩組患者術前及術后1d、3d、5d的血漿丙二醛含量(MDA)、超氧化物歧化酶水平(SOD)、8-異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)及C反應蛋白(CRP) 水平；靜態能量消耗(REE)與呼吸商(RQ)值；以及血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)，同時在相同時間點留取尿標本測定微量白蛋白(Alb)及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)含量。 結果:與術前比較，兩組患者MDA、8-iso-PGF2α、CRP均在術后1d達到高峰后降低，而SOD則呈相反趨勢，觀察組術后1～5d的MDA、8-iso-PGF2α、CRP水平低于對照組(P<0.05)， 而SOD則高于對照組(P<0.05)；兩組REE亦在術后1d達到高峰后降低，而RQ則呈相反趨勢，觀察組治療后1～5d的REE低于對照組(P<0.05)，而RQ則高于對照組(P<0.05)；兩組尿Alb/Cr和NAG/Cr在術后1d明顯增高，之后逐漸回落，觀察組尿Alb/Cr和NAG/Cr在術后1d高于對照組(P<0.05)，但在術后3～5d恢復至術前水平。 結論：腹腔鏡手術對患者機體的損傷程度小，造成的創傷性氧化應激及炎性損傷程度較輕，且患者機體能量消耗少，有利于患者的恢復。

目前，腹腔鏡手術已經在臨床婦科手術領域中得到了廣泛的應用，該類手術較傳統開腹手術具有對患者損傷小，其總體的臨床療效已經被諸多臨床醫師所認可[1]。近些年關于婦科腹腔鏡手術的研究主要集中在對患者圍術期應激激素的變化、免疫功能、呼吸及肝功能影響方面[2,3]。但對患者術后急性創傷性氧化應激反應、能量代謝的影響方面報道較少。本研究通過探討婦科腹腔鏡與開腹手術對患者急性創傷性氧化應激反應、能量代謝影響，進一步分析婦科腹腔鏡手術具有的臨床優勢及特點，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年6月至2014年10月我院收治的擬擇期行婦科手術的患者84例為研究對象，年齡19～55歲，平均年齡34.1±8.2歲。本研究均簽署患者及家屬知情同意書并經過醫院倫理委員會批準。84例患者按照手術方式分為觀察組和對照組，兩組患者年齡、性別構成比、體重、疾病類型等一般臨床資料無明顯統計學差異，具有可比性(P>0.05).

2 觀察指標 檢測兩組患者術前及術后1d、3d、5d的丙二醛含量(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、8-異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)及C反應蛋白(CRP) 水平；MDA測定采用比色法，SOD測定采用酶速率法(兩者試劑盒均購自南京建成生物制品公司)。8-iso-PGF2α采用酶聯免疫吸附法測定(試劑盒產自美國Cayman公司)；在以上各時間點檢測血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)，同時在相同時間點留取尿標本測定尿Cr、微量白蛋白(Alb)及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)含量、尿Alb檢測應用免疫散射速率比濁法進行測定(使用儀器型號為林德蛋白檢測儀)，尿肌酐(Cr)及NAG含量測定使用全日立自動生化分析儀測定(試劑盒購自廈門永強公司)，為減小尿液濃縮以及稀釋的影響，本研究中將尿Alb與NAG濃度與尿Cr的比值定義為腎損傷的生化指標。在術前及術后1d、3d、5d清晨應用間接能量測定儀測定患者單位時間內的CO2產量(VCO)及耗氧量(VO)，測定條件為濕度控制在50%～55%左右，室內室溫在20℃左右，囑患者處于靜臥位。根據收集的VCO以及VO值，依據間接測熱理論，計算患者的靜態能量消耗值(REE)和呼吸商(RQ)[4]，患者所有能量消耗的測定均借助醫學圖形重癥監測與桌面分析系統(MN)。

結 果

1 兩組患者術前及術后1、3、5d的MDA、SOD、CRP及8-iso-PGF2a的比較 與術前比較，兩組患者MDA、8-iso-PGF2α、CRP均在術后1d升高達到高峰后降低，而SOD則呈相反趨勢，觀察組術后1～5d的MDA、8-iso-PGF2α、CRP水平低于對照組(P<0.05)， 而SOD則高于對照組(P<0.05)，見附表。

附表 兩組患者術前及術后1、3、5d的MDA、SOD、CRP及8-iso-PGF2a的比較(±s)

續表

組 別n CRP(mg/L)治療前治療后1d治療后3d周療后5d 8?iso?PGF2a(pg/ml)治療前治療后1d治療后3d周療后5d觀察組42 5．61±1．2126．62±4．82?#17．41±3．12?#7．20±1．54# 133．33±21．74156．52±27．85?#143．15±20．34?#135．24±19．28#對照組42 5．58±1．1739．37±5．10?28．68±4．20?18．73±2．14? 137．65±23．60179．39±33．10?159．40±25．28?148．37±21．53?

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

2 兩組患者術前及術后1、3、5d的REE及RQ的比較 兩組REE亦在術后1d升高達到高峰后降低，而RQ則呈相反趨勢，觀察組治療后1～5d的REE低于對照組(P<0.05)，而RQ則高于對照組(P<0.05)。

討 論

目前，氧化應激(OS)反應則是活性氧(ROS)直接參與誘導的一種特殊的應激反應，該反應目前被認為是外科手術后產生并發癥的重要機制之一[5]。外科手術中多種應激源如手術創傷、術后疼痛、出血、麻醉效應、再灌注損傷及低血壓等導致患者出現氧化應激反應，這其中手術本身的創傷是最直接和最有強度的應激源。各種應激刺激最終誘導患者機體中細胞線粒體、白細胞、血管內皮細胞等生成大量氧自由基，導致機體術中或術后處于高氧化應激反應狀態，不僅增大了組織細胞凋亡和損傷的風險，亦加重了患者炎癥反應[5]。目前，MDA被認為是一種靈敏反映脂質過氧化損傷及體內活性氧濃度的生化指標，是脂質過氧化過程的最終產物，它能夠使脂質、核酸及各種蛋白質發生交聯，引起細胞突變死亡；SOD則被認為是一類抗氧化應激損傷的酶促防御系統，是抗氧化損害的主要防御力量，其活性高低可以反映機體細胞組織抗氧化損傷的效應。8-iso-PGF2α是一種反映氧化應激損傷指標“金標準”[6]，其主要來源于機體過多的氧自由基攻擊細胞膜中花生四烯酸后裂解生成的特異活性物質，8-iso-PGF2α在組織及體液中含量穩定，是評估機體氧化應激損傷的理想指標[6]，CRP是一種經典的反映炎癥反應的敏感標志物，CRP的增高能夠通過大量細胞因子及炎癥介質誘導血管內皮細胞及中性粒細胞產生大量氧自由基，因此，CRP與氧化應激反應具有密切關系[7]。

本研究顯示，兩組患者MDA、8-iso-PGF2α、CRP均在術后均增高，在術后1d升高達到高峰后逐漸降低，而SOD則呈相反趨勢，則說明無論腹腔鏡手術或開腹手術，都作為一種典型的創傷性應激刺激，都能引起患者處于高氧化應激反應狀態及相應的過氧化損傷，本研究中觀察組術后1～3dMDA、8-iso-PGF2α、CRP低于對照組， 而SOD高于對照組，觀察組在術后5d恢復到術前水平，而對照組仍未恢復，這與Madsen等[ 7]報道的基本一致，該學者在一項腹腔鏡乙狀結腸切除術的隨機雙盲試驗中檢測患者術前、術后24h、48h、72h及120h的MAD、SOD及VitC水平，發現腹腔鏡及開腹組患者術后24h的MAD均增高，SOD及VitC水平，腹腔鏡組在術后24h～120h低于開腹組。另外，有學者指出腹腔鏡手術由于CO2氣腹的存在可引起“缺血-再灌注”效應，誘發大量氧自由基產生，因此，推測在腹腔鏡術中或術畢早期階段時，氧化應激反應程度高于傳統的開腹手術，但期水平能很快恢復術前。而Gianotti等則在腹腔鏡左半結腸切除術中強調，CO2氣腹雖能短暫造成氧化應激反應，但腹腔鏡手術產生的總體氧化應激水平仍低于開腹手術。總之，由于腹部疾病手術類型及納入患者的標準不同，手術具體操作方式的差異，腹腔鏡手術與開腹手術在導致氧化應激反應方面仍存在一定的爭議，值得進一步探討。

目前，關于婦科腹腔鏡與開腹手術對患者圍術期能量代謝影響的研究較少，手術的損傷性常導致患者處于應激狀態，機體交感神經興奮，產生大量應激性激素，機體常處于高代謝狀態，此時患者氧耗及能量消耗顯著增加、蛋白質分解而急性相蛋白亦不斷合成。本研究中我們采用REE及RQ作為間接評估能量代謝的指標，本研究顯示兩組REE亦在術后1d升高達到高峰后降低，而RQ則呈相反趨勢，觀察組治療后1～5d的REE低于對照組，而RQ則高于對照組。這些均提示無論腹腔鏡手術或開腹手術均能夠顯著影響患者圍術期能量代謝，增加機體能量的消耗，對其產生不良影響，但腹腔鏡手術對能量代謝的影響顯著低于開腹手術，能夠顯著減少機體消耗，從而更好的促進患者康復。

綜上所述，腹腔鏡手術對患者機體的損傷程度小，造成的創傷性氧化應激及炎性損傷程度較輕，且患者機體能量消耗少，有利于患者的恢復。

[1] 李曉燕,張小玲,王粉玲. 腹腔鏡下全子宮切除560例術后并發癥分析[J]. 陜西醫學雜志,2013,42(7):886-887.

[2] 馬丹丹,韓 萍. 婦科腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響[J]. 中國婦幼保健,2012,28(13):4473-4476.

[3] 孔建平. 腹腔鏡下子宮內膜異位癥手術患者圍術期的應激狀態變化觀察[J]. 中國內鏡雜志,2013,19(06):581-584.

[4] 王光磊,劉功儉,曾因明. 兩種麻醉方式下上腹部手術患者圍術期能量代謝和呼吸氧價變化的比較[J]. 中華麻醉學雜志,2004,27(6):15-17.

[5] 鄧志剛，趙平武.腹腔鏡手術與氧化應激[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012,17(90):712-714.

[6] 張名揚,呂肖鋒,張微微. 2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動對體內氧化應激水平的影響及意義[J]. 中國全科醫學,2014,22(7):784-787.

[7] Madsen MT，Kücükakin B，Lykkesfeldt J，etal． Oxidative stress response after laparoscopic versus conventional sigmoid resection:a randomized，double-blind clinical trial[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(3) : 215-219．

(收稿：2015-04-02)

婦科外科手術 腹腔鏡 氧化性應激 能量代謝

R713

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.038