住院急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽與急性腎損傷風險研究

陜西省第二人民醫院心內科(西安710005)

楊曉飛 王 盟 王彩虹

住院急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽與急性腎損傷風險研究

陜西省第二人民醫院心內科(西安710005)

楊曉飛 王 盟 王彩虹

目的：探討住院急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽水平與急性腎損傷(AKI)的關系。方法：收集急性冠脈綜合征住院患者160例，急診或者緊急進行經皮冠狀動脈介入治療。根據入院時檢測靜脈血B型利鈉肽水平，探討發生急性腎損傷的風險因素。結果：ST段升高的心肌梗死(STEMI)患者占55%，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者則占45%，急性腎損傷發病率13%，且病死率較非急性腎損傷患者顯著升高。B型利鈉肽水平在急性腎損傷患者中明顯升高(327pg/ml vs 102 pg/ml)，并且急性腎損傷分期越高，B型利鈉肽水平越高，且為前者的危險因子。結論：急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽水平與并發急性腎損傷顯著相關, 針對ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者，血漿B型利鈉肽水平是急性腎損傷的預測因子，入院B型利鈉肽水平與患者血清肌酐升高水平呈顯著相關性。

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是急性冠脈綜合常見并發癥之一。近來研究表明,急性腎損傷是心腎功能障礙共同作用的結果。左心室射血分數和血清肌酐水平已經被證實在住院急性冠脈綜合征患者中可以提示急性腎損傷，也同B型利鈉肽水平顯著相關[1，2]。本研究目的是探索急性冠脈綜合征住院患者B型利鈉肽水平與急性腎損傷的關系。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年5月至2014年6月于陜西省第二人民醫院急診心內科就診住院的急性冠脈綜合征，包括ST段升高的心肌梗死(STEMI)和非ST段升高的心肌梗死(NSTEMI)，且緊急進行經皮冠狀動脈介入治療的患者160例，男138例，女22例，其中，ST段升高的心肌梗死患者88例(55%)，非ST段抬高心肌梗死患者72例(45%)。所有病例均排除需進行慢性腹膜透析或者血液透析，以及需進行心臟開胸手術的患者。

2 方 法 所有納入研究的患者在入院時采用主動免疫化學發光測定法(R&D) 檢測B型利鈉肽的。急性腎損傷的分類采用的是AKIN標準[3]，依據患者在住院期間血清肌酐升高的水平最高值。1期為血清肌酐升高大于或等于0.3mg/dl，2期為血清肌酐值升高大于2～3倍，3期為血清肌酐值升高大于3倍，或者其水平短期內升高0.3mg/dl且總水平大于等于4.0mg/mL，或者需要腎臟替代治療。住院期間內患者病死率以及重大臨床惡化事件亦進行了統計評估。

3 統計學方法 運用統計學軟件SPSS19.0；連續性變量采用中位數±標準差進行表達，并采用方差模型進行比較；分散變量采用中位數和四分位數表示，分類數據比較采用卡方檢驗。Pearson相關系數用來計算B型利鈉肽和住院期間血清肌酐上升的最高水平之間的相關性。Logistic回歸統計每升高100pg/ml的B型利鈉肽可提示發展成為急性腎損傷的比值比odds ratio和95%CI。受試者操作特征曲線ROC以及曲線下面積AUC用來統計預測變量同觀察終點的關系。P值的計算采用雙側檢驗，a=0.05。

結 果

160例中，發生急性腎損傷20例(13%)，1期腎損傷14例(平均血清肌酐水平由1.29±0.8升高到1.83±0.9mg/dl)，2期3例(平均血清肌酐水平由1.17±0.9升高到2.74±1.2mg/dl)，3期3例(平均血清肌酐水平由2.12±1.1升高到4.1±1.3 mg/dl)。其中2例急性腎損傷患者需要腎臟替代治療。入院患者中有40例基礎水平腎功能不全者，經過測定腎小球濾過率小于等于60 ml/min·1.73m，占總患者數25%，基礎腎功能不全的患者發生急性腎損傷的比例明顯高于基礎腎功能正常的患者(29% vs 8%，P<0.001)。

發生急性腎損傷的患者與未發生患者的基線資料，見附表。發生急性腎損傷的患者年齡較高，合并糖尿病和高血壓病的例數較多，腎小球濾過率比較低，左心室射血分數也較低。B型利鈉肽水平，在患者入院時候約平均3h測得，在急性腎損傷患者明顯較無并發急性腎損傷的患者高(259 [108-857] vs 89 [56-279] pg/ml,P< 0.001), 并且隨著急性腎損傷的嚴重程度升高而升高[4，5]。發生急性腎損傷的患者與未發生患者相比病死率升高，臨床過程較復雜。需要腎臟透析的患者中死亡1例，另1例急性腎損傷恢復后不需繼續腎臟替代治療，也無需長期慢性透析治療。

在所有納入研究的患者中，入院B型利鈉肽水平與患者血清肌酐升高水平呈顯著相關性?；颊哐寮◆矫可?00pg/ml患者血漿B型利鈉肽水平約升高1.09倍(P< 0.001)。采用單獨測量入院B型利鈉肽水平預測整體患者的急性腎損傷，曲線下面積為0.702，比較B型利鈉肽水平預測ST段抬高的心肌梗死患者的急性腎損傷的曲線下面積與非ST段抬高的心肌梗死患者，年齡、左心室射血分數、腎小球濾過率以及急性冠脈綜合征的類型等亦是急性腎損傷的預測因子。

在所有納入研究的患者中分析B型利鈉肽水平的Cut-off值，即靈敏性和特異性的組合最大程度預測急性腎臟損傷的值為189pg/ml。然而在ST段抬高的心肌梗死患者的亞組分析中，Cut-off值明顯較非ST段抬高的心肌梗死患者亞組水平低 (STEMI 91 pg/ml vs NSTEMI 263 pg/ml)。

附表 160例急性冠脈綜合征住院患者基本資料(%)

討 論

急性冠脈綜合征住院治療患者發展成為急性腎損傷后與臨床惡化事件顯著相關，升高住院發病率和病死率，延長住院天數，以及發展為終末期腎病的比例，再入院次數等均有報道。因此，早期識別和發現急性腎臟損傷，并對高危人群予以干預，而且應當采取預防性措施將發生急性腎損傷的可能性最小化，從而方能提高患者的生存率。血清肌酐水平由于在腎臟發生損傷后升高速度較慢，不能及時的發現而延緩治療干預時機，因此在最早期的識別發現腎臟功能不全，若可采用血漿或者血清中生物標志物的分析確認患者腎功能狀態顯得尤其重要。

目前的研究提示：B型利鈉肽水平可以作為急性腎臟損傷的預測因子。Jarai[4]回顧性研究了979例ST抬高心肌梗死患者冠脈血管重構和支架植入術的患者，發現他們血漿B型利鈉肽水平和造影劑引起的腎損傷顯著相關。

本研究前瞻性的證實了針對ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者，血漿B型利鈉肽水平是急性腎損傷的預測因子。同一些研究結果類似，本研究中證實13%急性冠脈綜合征患者中約有13%可發展成為急性腎臟損傷，這類患者住院病死率是非急性腎損傷患者的14倍。在急性腎損傷患者中，B型利鈉肽水平顯著高于非急性腎損傷患者，而其水平亦隨著急性腎損傷嚴重程度的升高而增加。同時，在病程中發展為急性腎損傷的危險程度亦同B型利鈉肽水平成正比，而且在整個患者病程中觀察，B型利鈉肽水平和病程中血清肌酐水平之間相互聯系，盡管針對ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者中造成急性腎損傷的機制可能不同，但在兩組中都觀察到了以上相關關系。在ST段抬高的心肌梗死患者中，急性腎損傷主要是因為急性血流動力學的不穩定性，而在非T段抬高的心肌梗死患者中，合并癥的存在以及造影劑的攝入發揮了重要角色。在同一腎損傷嚴重程度分級級別中非T段抬高的心肌梗死患者的B型利鈉肽水平較ST段抬高的心肌梗死患者高。本研究的檢測時間是患者入院當時，事實上在ST段抬高的心肌梗死患者中，癥狀出現后B型利鈉肽的水平呈進行性升高，在24h后出現峰值。然而，在非ST段抬高的心肌梗死患者中，高的B型利鈉肽水平可能反映的是患者的病程的長短以及合并癥的情形。

B型利鈉肽與急性腎損傷之間的內在聯系以及具體機制目前仍不具體明確，研究表明左心室射血分數，血清肌酐水平與住院急性冠脈綜合癥患者急性腎損傷聯系最密切，B型利鈉肽的水平可以通過反映患者并發的心臟和腎臟功能失調來提示急性腎臟衰竭的發生危險。此假設同本研究結果一致，B型利鈉肽危險分層提示急性腎臟衰竭的能力，以受試者曲線下面積為計量準則，在納入左心室射血分數以及血清肌酐水平后并未改變。B型利鈉肽可以作為急性冠脈綜合征患者則群體中預測心功能和腎臟功能的一個獨立預測因素，獨立于一些相關的臨床指標。

本研究局限性在于，首先，我們的采樣樣本是單個中心的住院人群，因此，關鍵值B型利鈉肽的總體應用上還存在著不確定性，下一步，我們應該在多個中心采樣，以確保B型利鈉肽值的準確度。其次，由于血流動力學障礙可能導致急性腎損傷的誘發，所以急性冠脈綜合征患者的腎功能并沒有呈現真實的基準。最終，我們沒有連續系統的評估病人的B型利鈉肽水平值。因為所有的病人都經歷急救或者急性冠狀動脈造影，所以此后的B型利鈉肽的測量很有可能并不能代表真實值，而是由于對比劑管理和并發癥，從而增加了B型利鈉肽對于急性腎損傷的診斷的預測能力。

總之，在住院的急性冠脈綜合征患者中，人體中B型利鈉肽的含量與急性腎損傷有著密切的聯系。未來的研究主要集中在對于高?；颊哂嗅槍π缘念A防腎策略，有意識的參考B型利鈉肽的含量，將會有效的提高急性腎損傷的防御力和患者的出院率。

[1] Goldberg A, Hammerman H, Petcherski S,etal. Inhospital and 1-year mortality of patients who develop worsening renal function fol -lowing acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J,2005,150:330-337.

[2] Amin AP, Salisbury AC, McCullough PA,etal. Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction[J]. Arch Intern Med,2012,172:246-253.

[3] Yamashita T, Seino Y, Ogawa A,etal. N-terminal pro-BNP is a novel biomarker for integrated cardio-renal burden and early risk stratifi -cation in patients admitted for cardiac emergency[J]. J Cardiol,2010,55:377-383.

[4] Jarai R, Dangas G, Huber K,etal.B-type natriuretic peptide and risk of contrast-induced acute kidney injury in acute ST-segment-elevation myocardial infarction: A substudy from the HORIZONS-AMI trial[J]. Circ Cardiovasc Interv ,2012,5:813-820.

(收稿：2015-03-09)

腎/損傷 冠狀動脈疾病 利鈉肽，腦

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.036