中醫心身醫學門診病歷書寫模式應用體會

李健 趙志付 趙鵬 張成 原晨 張慧 柳紅良 王椿野

隨著社會生活水平的進步，人們對醫療健康的投入越來越多，同時對醫療水平及療效的要求越來越高，這就要求所有醫師在控制成本的基礎上進一步提高醫療效率。與檢測儀器更新而不同，從心身醫學角度對門診診療過程進行規范能使醫師花費極其有限的成本來顯著提高診療效果。中醫心身醫學門診病歷書寫模式規范［1］是筆者通過引進、吸收日本九州大學病院心療內科病歷書寫模式，并結合國內《中醫內科學》［2］教材中的中醫內科病歷書寫規范內容，制定的符合中醫心身醫學病證結合特點的門診病例書寫規范。該規范已在心身門診使用，所得應用體會分享于下，并通過2個典型中醫心身醫學門診病案展示該病歷規范應用要點。

1 應用體會

1．1 心身醫學的“天人一體”觀

心身醫學的“天人一體”觀體現在其對人所處的社會環境及其對個人心理背景所帶來的影響［3］。傳統病歷多將重點聚焦于患者軀體癥狀，細致者可對其情緒記錄一二。中醫心身醫學門診病歷除軀體癥狀外，還追溯患者的社會心理應激情況和患者性格特點及心理特征，這便是心身醫學所主張的“天人一體”觀的重要體現，也是該病歷模式的最大特點。在實際應用時，社會環境可從家庭環境及工作環境兩個方面入手進行會談，譬如針對老年患者可以偏重于家庭環境相關信息的搜集，男性患者偏重于工作、生活壓力方面會談，女性偏重于家庭或工作中人際關系處理相關信息搜集;而在個人心理背景方面，則結合患者成長歷程心理變化及人生重要事件所帶來的應激創傷為會談重點。將心身醫學“天人一體”觀應用到心身疾病診療過程中，可以發現患者疾病發生、發展與其社會環境和個人心理背景有著重要聯系，對其相關信息進行系統搜集和分析有利于在心身疾病復雜繁多的癥狀中明確其核心病機，也有利于找到該心身疾病的根源所在。

1．2 中醫心身辨治首看剛柔

針對患者情緒、個性特點等因素，可采用中醫心身醫學剛柔辨證進行病證結合治療。壓力等因素影響情緒在機理上可概括為“情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔者及肺，終必及腎”，故而辨證時根據患者性情急躁或柔忍將其首分剛柔兩證，再通過臟腑氣血虛實進行兩綱四型十六證［1］的辨證分型。心身疾病的特點是情緒壓力等心理因素在疾病的發生、發展中起到重要作用，所以采用剛柔辨證能更好地把握病機要點，予以更精準的治療。但在辨證時，仍需針對整體情況進行辨證，如患者平素情緒低落，近日心煩易怒加重，此則多為剛柔之柔證;或見平素脾氣暴躁者，就診時未見發作，此仍辨以剛證。所以，剛柔為辨證之綱領，不僅在就診時對患者察其言、觀其色，還必須詳查患者平素性格及情緒狀態，兩者結合方能辨證準確。治療方面，剛證組采用酸甘化陰諸藥組方以柔肝制剛;柔證組以辛甘化陽諸藥組方以疏肝制柔。若臨床遇到較復雜的情況，如寒熱錯雜之心臟神經癥等病，則以心肝兩臟為辨證之要，結合剛柔，多辨為心肝陰虛兼脾陽虛［4］，再予以相應方藥治療，療效顯著。

1．3 建立良好溝通平臺

對于醫師而言，門診工作量大，缺乏與患者溝通時間與空間，患者就診時與醫師交換的信息量有限。而中醫心身醫學從社會整體出發，注重人與自然社會的聯系性，其針對的心身疾病具有多系統、多階段等特征，這也注定該學科具有較強的交叉性［5］。中醫心身醫學門診病歷規范不僅有利于患者與醫師進行充分會談搭建一個良好平臺，同時為其他科室醫師全面掌握患者病情提供幫助。正是基于該平臺，患者以及其他科室醫師能對疾病進行更加系統、完整的認識，其一方面能顯著降低疾病給患者帶來的焦慮和抑郁等不良情緒，另一方面也有利于多學科醫療融合能力和療效的提高。目前醫患問題主要有醫患溝通不良和患者醫療認知不足兩個方面［6］，而通過該病歷模式，能在提高療效同時增加醫患之間的溝通，有利于構建和諧的醫患關系。

2 應用案例

病歷1:患者，女，42歲，2015年4月來心身醫學科門診就診。主訴:心悸、胸悶5年，加重2周。5年前患者因房產問題，出現心悸、胸悶，至社區醫院進行對癥治療后癥狀明顯緩解，近5年癥狀隨情緒波動反復發作。2周前因子女學習問題引起當夜徹夜未眠，次日心悸加重、胸口憋悶，心煩。多汗，納可，尿色黃，大便正常。舌紅，苔黃、微膩，脈弦細。既往體健，出生北京，居住環境可。配偶性格急躁，育有1子，體健。目前精神癥狀表現為心煩、易緊張的狀態。4年前在外院檢查心電圖、冠脈CTA、24小時動態心電圖、超聲心動圖均未見異常。專科檢查:(1)性格特點:性格急躁易怒。(2)應激史:患者5年前因房產分配矛盾出現心悸、胸悶等軀體癥狀。其后擔心自身健康引起焦慮情緒。一方面其出現消極情緒使其失去對生活的信心，另一方面多年急躁易怒性格使其與子女、丈夫及周圍親戚朋友之間的關系處理不當。2周前因子女學習問題引起當夜徹夜未眠，加重焦慮情緒。患者為初中文化程度，年少時父母采取打罵教育方式為主，現從事金融行業，工作壓力不大，對丈夫兒子脾氣暴躁，體力活動少。體重為66 kg，身高161 cm。(3)心理生理方面檢查:抑郁自評量表評分23;焦慮自評量表評分45;睡眠自評量表評分13。心率變異性分析示交感神經興奮。腦功能檢查示雙枕、雙頂、雙中央區α波功率占優，腦神經遞質中5羥色胺/多巴胺神經遞質水平失衡。

診斷:(1)中醫診斷:心悸(心肝陰虛證)。(2)現代醫學診斷:心臟神經癥、焦慮狀態。處理:(1)中醫內科湯藥治療:治法:扶正祛邪，柔肝養陰。方藥:白芍15 g、丹參20 g、炒酸棗仁40 g、柏子仁 40 g、百合 20 g、首烏藤 30 g、茯苓20 g、炒白術 10 g、梔子 10 g、牡丹皮 12 g、延胡索 10 g、川楝子10 g、炙甘草6 g、肉桂3 g，先予7劑，水煎服，每天1劑，每劑分早、中、晚飯后及睡前4次服用。(2)心理治療:建議患者正確面對年少時父母的錯誤教育方式，以調整自我行為認知為主，逐步糾正急躁易怒的性格，緩和家庭及工作中出現的矛盾，增加體力活動，每天慢步行走半小時至一小時，并主動承擔適量家務，增加社交活動，在能力范圍內參與公益活動。

按 該患者為焦慮情緒引起心臟神經癥等心身疾病，患者家庭矛盾激化是疾病誘因，而相關焦慮情緒和認知偏差導致生活信心不足，急躁易怒性格導致人際關系處理不當，這兩點則是患者情緒及社會人際關系特點。結合患者成長背景信息以及工作相關情況，不難發現該患者軀體癥狀的發生、發展與情緒及個人社會生活環境的變化有重要相關性。患者急躁易怒性格與其年少時父母錯誤教育方式有關，而該性格在諸多誘因激發情況下，加重軀體癥狀的發生，繼而出現心悸、胸悶氣短等癥狀。所以，該病的診療靶點在于急躁易怒性格的糾正，采取一系列行為認知療法對焦慮情緒及認知偏差進行干預。此外，在中醫湯藥方面，結合患者急躁易怒的性格特點，以及患者諸癥、舌苔脈象，采用中醫心身醫學剛柔辨證［7］，此為剛證之心肝陰虛證。方以天王補心為主，用之以填補心陰;用丹皮梔子去其心火、肉桂反佐調和藥味，藥味不多，但各取所用，心身并治。

病歷2:患者，男，42歲，2015年5月來心身醫學科門診就診。主訴:自汗5月，加重1周。5月前患者在公司競爭崗位，出現工作失誤，其后出現自汗，偶伴頭暈、惡心，若需在公司進行集體演講時癥狀加重。1周前公司競崗成功，但上癥反重。現以自汗，動則汗出為主，伴易緊張、情緒低落，納差，尿少，大便不成形，舌淡苔白，脈弦。既往體健，患者居住環境可，配偶性格急躁，育有1子。目前精神癥狀表現為易緊張的狀態。化驗檢查:曾于去年前在外院進行常規體檢，無明顯異常。專科檢查:(1)性格特點:性格平緩。(2)應激史:5月前公司競爭崗位壓力過大導致工作失誤，感受挫敗。之后出現不自信及消極態度。1周前競崗成功，但其對工作信心不足，焦慮抑郁情緒加重。患者為碩士研究生文化程度，年少時父母教育要求患者必須完成布置任務，現從事管理工作，工作壓力大，行事作風為完美主義。平素性格平緩，體力運動多，每周去健身房鍛煉1～2次。體重為76 kg，身高175 cm。(3)心理生理方面檢查:抑郁自評量表評分25;焦慮自評量表評分35;睡眠自評量表評分10。心率變異性分析示交感/副交感神經功能失衡。腦功能檢查示雙枕α波功率占優，腦神經遞質5羥色胺/多巴胺、乙酰膽堿/去甲狀腺素神經遞質水平失衡。

診斷:(1)中醫診斷:汗癥(肝郁脾虛證)。(2)現代醫學診斷:植物神經功能紊亂。處理:(1)中醫內科湯藥治療:治法:疏肝健脾。方藥:柴胡12 g、白芍10 g、枳殼10 g、黨參10 g、白術 15 g、茯苓 30 g、蒼術 10 g、黃芪 20 g、升麻 6 g、砂仁3 g、炙甘草3 g，先予7劑，水煎服，每天1劑，每劑分早、中、晚3次服用。(2)心理治療:建議患者調整完美主義心態，面對自我能力不足之處，客觀評價工作崗位的要求。對年少時父母的要求進行思索及正確反饋，制定合理目標，并從多方面體現自我價值。適當減少劇烈體力活動，增加社交活動，進行心身放松相關訓練。

按 此為壓力引起植物神經功能紊亂的心身疾病。傳統病歷著重于汗多、頭暈、惡心等軀體癥狀，而本病歷對患者社會心理應激情況進行詳細記錄，其中競崗失誤是整個疾病的誘發因素，之后消極態度及其產生的抑郁焦慮情緒逐漸加重，繼而導致植物神經功能紊亂。另一方面，患者年少時父母要求高，導致其在工作、生活上抱有完美主義心態，要求高于實際能力，其差距成為患者心理壓力重要來源，該工作、生活慢性壓力則是引起植物神經功能紊亂的另一重要因素。所以本病的診療靶點在于對完美主義心態進行調整，處理自我能力與所定目標的關系，同時爭取多角度體現自我價值，從而緩解焦慮、抑郁情緒，減輕工作生活壓力，慢慢恢復植物神經功能。在中醫湯藥方面，結合患者急躁易怒的性格特點，以及患者諸癥、舌苔脈象，采用中醫心身醫學剛柔辨證，此為柔證之肝郁脾困證。方以柴胡舒肝散為主，用之以疏理肝脾之氣，加之蒼術、白術、升麻燥脾升陽;諸藥既治軀體汗多之癥，又將郁結不舒之情考慮于內，達到心身并治的目的。

3 結語

整體而言，中醫心身醫學門診病歷書寫模式符合現代社會醫療模式的改變，能滿足日益提高的醫療需求，其一方面能提高臨床診療效率，另一方面能在控制醫療投入的同時營造良好醫患關系，值得心身臨床科室甚至是其他綜合內科使用及推廣，但門診病歷書寫模式規范尚需通過臨床的反饋得到進一步的優化。

［1］ 趙志付，原晨，趙鵬，等．中醫心身醫學門診病歷書寫模式規范探討［J］環球中醫藥，2015，8(4):458-460．

［2］ 田德祿．中醫內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2002:51-52．

［3］ 趙志付，柳紅良，原晨，等．心身醫學理念與中醫學一致性的探討［J］．環球中醫藥，2014，7(10):766-768．

［4］ 柳紅良．趙志付教授寒熱并用論治復雜性心臟神經癥經驗［J］．環球中醫藥，2015，8(3):355-357．

［5］ 趙志付，李健．中醫心身醫學:時代中醫藥臨證之路［J］．環球中醫藥，2013，6(1):51-52．

［6］ 徐祖慧，王霞．試論構建和諧醫患關系［J］．環球中醫藥，2013，6(S1):235-236．

［7］ 趙志付．心身疾病的病證結合臨床研究—心身疾病的剛柔辨證［J］．中國中西醫結合雜志，2011，31(10):1304-1305．