臨床藥師參與中西藥物治療腎病綜合征患者的藥學監護切入點

江培霞

·學術論壇·

臨床藥師參與中西藥物治療腎病綜合征患者的藥學監護切入點

江培霞

目前,中西醫結合治療腎病綜合征的研究都取得了理想的進展,但臨床醫生對藥物知識認識上的差異,常會導致治療失敗或產生不良反應,因此臨床藥師參與腎病綜合征患者治療就顯得更加重要,臨床藥師在中西藥物結合治療過程中,通過分析中西醫治療方法及藥物特點,注意中西藥物用量及療程,評估可能產生的不良反應,觀察療效與藥物關系,并根據中西藥物療效和病情變化,提出調整用藥方案,提供個體化的藥學服務,使治療更加規范、合理,為腎病綜合征的控制治療和提供參考。

臨床藥師; 中西藥物結合治療; 腎病綜合征; 藥學監護

腎病綜合征是慢性腎臟病病變進展逐步惡化的結果,因此對慢性腎臟病應盡早進行干預治療,可以減少該病癥的死亡率,然而對腎病綜合征早期治療方案也就成為當今學界的研究重點。中西醫結合治療腎病綜合征雖然在臨床上有其一定優勢,在臨床上應用也非常廣泛,但中醫與西醫治療觀點的差異,以及各專業對藥物認識的不足,導致治療效果不佳或加重腎病綜合征,因此臨床藥師參與腎病綜合征患者的治療工作中就顯得尤為重要。本文提出臨床藥師在參與腎病綜合征患者運用中西藥物治療過程中,開展藥學監護切入點,以對藥學工作有所裨益。

1 中西醫對腎病綜合征的治療

1.1 現代醫學藥物治療

慢性腎病綜合征的病理基礎是腎纖維化[1],腎纖維化的治療貴在早期治療,現代醫學綜合治療主要措施是:控制高血壓至理想水平;通過脫水、維持電解質等改善心功能;保護腎功能等,主要措施有:應用抑制腎素—血管緊張素系統活性藥物控制高血壓及蛋白尿,抗凝及抗血小板聚集、降血脂、糾正鈣磷代謝紊亂與酸中毒及合理使用激素及免疫抑制劑,避免勞累,防止感染。

1.2 中醫藥物治療

中醫認為腎病的病因與風寒濕熱等因素有關,腎纖維化是由正虛及邪郁兩途徑產生的。在治療上要注意氣、血、水三者的關系,也就是說治水病要考慮調理氣血,水病才能更好地解決[2],因此中醫藥治療主要以益腎消瘕、結合祛風濕、瀉濁為主要治療方案,應用黃芪、當歸等調整腎陰、腎陽、腎的氣陰和氣血的藥物[3],以達到益腎消瘕之目的。針對代謝廢物排泄障礙,并由此產生自身中毒癥狀,中醫思路是促進其排泄,也是當前最常用的方法之一,常用大黃、尿毒清等,因其能清熱釋毒,行瘀通便,推陳致新,安和五臟[4]。

2 中西藥物治療過程中藥學監護切入點

2.1 掌握中西藥物的特性

對于臨床藥師來說,不但要明確西藥對腎毒性藥物,中藥對腎功能產生損害也不能小視,如馬兜鈴科藥,對腎功能不全患者禁用,合理用藥的關鍵是掌握藥物的特性,正確運用藥物,中藥的使用要依據中醫理論,注意其來源、性味歸經、毒性、用量等,在中醫達到治療目的的同時,減少西藥的不良反應,中西藥物都應根據病人的具體情況制訂合理的給藥方案。

2.2 遵守中西醫治療原則

中藥治療應以中醫辨證論治為基礎,以現代藥理研究作參考,做到病與證有機結合,不可應用西醫理論指導中藥應用,這是中西結合治療是否規范的關鍵點。對于慢性腎臟疾病來說,瘀血病癥出現早,且留而不去,貫穿始終[5],中醫可根據不同時期以祛邪為主,或以扶正為主;西醫以降血壓、降血脂、改善內環境等為主,相互配合,以提高用藥的安全性和規范性。例如,患者,女,62歲,6年前診斷為腎病綜合征,長期應用潑尼松、環磷酰胺、纈沙坦等治療,近感乏力就醫,實驗室檢查血肌酐215μmol/L,尿蛋白5.8 g/24 h,收治入院,經激素、控制血壓、降血脂等治療2周,實驗室檢查血肌酐198μmol/L,尿蛋白4.1 g/24 h,效果不理想。臨床藥師在參與查房時建議應用黃芪注射液靜脈滴注,大黃3 g、甘草6 g煎服,減少潑尼松用量。臨床醫師采納建議,2周后復查,血肌酐98μmol/L,尿蛋白2.4 g/24 h。出院時,臨床藥師建議繼用大黃、甘草治療,2個月后門診復查,與住院時血肌酐及尿蛋白無明顯差異。

據現代研究,黃芪注射液可以通過恢復腎組織骨形發應蛋白表達,降低腎組織重組人結締組織生長因子過度表達等機制保護糖尿病腎臟[6],同時可聯合西醫基礎治療慢性腎衰貧血,結果顯示觀察組心悸氣短、腰酸乏力等臨床癥狀改善方面優于對照組[7]。大黃中的大黃酸能阻斷腎間質的纖維化,發揮腎保護作用[8],改善脂質代謝,延緩腎功能衰竭進展,臨床須早期、長期用藥;甘草具有類激素作用,從而減少激素使用量,降低激素不良反應。

2.3 控制中西藥物劑量及療程

不管是中藥還是西藥,或多或少都會從腎排泄,從而對腎產生負擔,對腎功能產生新的損害,特別是具有腎毒性的中西藥就更應慎重,避免久服或超常規、超劑量使用,如確需長期服藥物,也要密切觀察療效及腎功能變化,一旦出現不適癥狀或腎功能惡化,應及時停藥,同時也要控制劑量與療程,可采取小量或間斷使用,以減少對腎損害。例如,患者,2年前診斷為腎病綜合征,近日在門診復檢尿蛋白高,入院治療,入院后加強控制血壓,改善腎功能等,應用甲基強的松龍2.4 mg/d,雷公藤多苷片60 mg/次,每天3次,治療第5天,臨床藥師參與查房時,患者主訴近日少尿,一天尿量不到500 mL,臨床藥師認為與雷公藤多苷過量有關,建議停用2天后,改為30 mg/d,每天分3次服用,治療方案調整后第5天,患者癥狀改善,經過后繼10天治療,未出現尿少癥狀。

雷公藤具有祛風除濕、活血通絡、涼血消腫的功效,臨床常用來治療自身免疫性疾病和腎臟疾病,但較高劑量或長期服用雷公藤中毒的患者中有1/3可同時伴有腎損害,嚴重者可發生急性腎衰竭,導致死亡。雷公藤對腎的損害可能是雷公藤亞慢性中毒者的主要死亡原因[9]。臨床表現為服藥后迅速出現或逐漸發生少尿、浮腫、血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛或伴腎區叩擊痛[10],雷公藤多苷片常規用量60 mg/d,以30 mg/d為佳,最大量120 mg/d、分2次用藥,可避免雷公藤蓄積性中毒[11]。

2.4 中西藥物聯用減少藥物間的不良反應

根據腎病綜合征不同發展時期,結合中西藥物在治療上優勢,聯合用藥,減少藥物不良反應,如在用激素或免疫抑制劑時配合中藥的辨證治療,以扶正方式,提高機體防御能力,減少因免疫力下降而導致細菌對人體的侵害,既提高中藥和西藥聯合應用的療效,又可降低西藥的不良反應。如雷公藤自1977年開始被用以治療各型腎小球腎炎,單用劑量大,不良反應也大,所以中西藥結合治療慢性腎小球腎炎尿蛋白,兩者相輔相成,可以達到較好的效果[12]。在中西醫綜合治療方案中,把兩種具有不同作用機理的藥物有機地結合在一起,發揮各自的優勢的同時又具有互補作用,從而提高療效,減少復發,更能減輕激素或免疫抑制劑等不良作用,為疾病的治療提供了一條有效的途徑[13]。如上述病例中應用甘草的類激素樣作用特點,可減少激素使用量,從而降低激素引起的不良反應。

2.5 加強藥物療效觀察及腎功能監測

部分中藥和西藥具有腎毒性是不爭的臨床事實,只要能合理應用,制定好治療方案就可較好地發揮其治療作用,避免或降低其腎毒性反應。在使用具有腎毒性的中藥和西藥時應密切觀察患者的排尿情況,定期監測其血常規、尿常規、腎功能、電解質等,一旦發現病情變化,應首先評估是否為藥物性腎損害,如是藥物引起的損害,應立即停藥并盡早治療,病情即可逆轉。可根據腎功能結果給予糖皮質激素、免疫抑制劑,或加用中藥清熱解毒、益氣補腎、活血等,嚴重者行血液透析治療,避免病情惡化。

3 討論

傳統中藥與現代西藥是治療疾病的兩個不同體系,中醫在治療腎病綜合征方面歷來都是重實踐的,但中醫又在腎病綜合征認識上存在一定局限,它需要緊密地與現代醫學有機相結合,各取所長,綜合治療,提高腎病綜合征的治療效果,達到控制疾病發展的目的。然而臨床藥師作為臨床治療參與者,運用其豐富藥學知識,全面考慮藥物與藥物、藥物與患者、藥物與疾病及疾病與患者之間的關系,提出合理的治療方案,同時通過對腎病綜合征患者開展藥學監護,在臨床實際工作中關注藥物治療效果、劑量、療程及不良反應等藥學監護切入點,有利于及早發現治療過程中出現的問題,使腎功能惡化患者得到及早治療和轉歸。臨床藥師作為治療團隊一員,應更加注重藥物對疾病的影響,從而提高患者的用藥安全性和有效性,減少不良反應。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.031

2014-09-14)

(本文編輯:董歷華)

226010 南京,江蘇南通瑞慈醫院

江培霞(1976-),女,本科,主管藥師。研究方向:臨床藥學研究。E-mail:7864521412@qq.com