東垣“升散法”治療腸易激綜合征驗案1則

胡博 王亞娟 張保春

1 典型病案

患者，女，34歲。2014年6月21日就診，主訴:反復腹痛伴水樣便2年。現病史:患者近兩年反復出現腹部疼痛，伴見水樣便，日均2～3行，無粘液、膿血便。便后腹痛減輕，每因寒涼，情緒等刺激后加重。平素性情急躁，情緒低落，自覺倦怠，乏力，時有頭暈，納可，眠欠安，因長期腹瀉略顯焦慮。輔助檢查:電子結腸鏡，便常規均未見明顯異常。于中日友好醫院診斷為腸易激綜合征，曾嘗試多種中、西藥治療療效不佳，近日因進食生冷出現腹痛、腹瀉加重，遂來就診。刻下見:腹痛、腹瀉發無定時，腹中腸鳴，不敢進食寒涼，遇外界刺激，情緒波動時加重。凌晨時反酸，燒心，口中粘膩，痰涎較多，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈沉細無力、尺脈弱。診斷:腸易激綜合征(腹瀉型)。中醫診斷:腸癖，證屬肝郁膽虛，脾虛胃熱。法當疏肝健脾，和胃利膽。處方:予柴胡8 g、升麻 4 g、白芍 15 g、防風 6 g、陳皮 10 g、炒白術 15 g、炒山藥10 g、炒扁豆 10 g、當歸 12 g、生黃芪 30 g、炒蒼術 10 g、厚樸10 g、法半夏 9 g、茯苓15 g、香附10 g、炒枳殼10 g、炒薏苡仁30 g、黃連 8 g、吳茱萸 3 g、煅瓦楞子先煎20 g、炙甘草10 g。姜三片，棗五枚自備。7劑，水煎服，每天1劑，分兩次服。因患者顧忌黃連藥性寒涼，要求先服4劑量。

2014年6月25日復診，患者未訴因寒涼加重腹瀉，訴反酸減輕，偶有燒心，腹中腸鳴，時有脹痛。前方基礎上白芍增至20 g;加蘇梗10 g、桔梗10 g、炙延胡索10 g，繼服7劑，服法同前。

2014年7月2日三診，患者訴腹痛，反酸、燒心未作，大便日1～2行，偶可見成形條便，自覺心情暢快。前方去黃連、吳茱萸、煅瓦楞子、蘇梗、炙延胡索、升麻。繼予7劑。

2014年7月9日四診，患者訴服藥一周未覺脘腹不適，軟條便，日一行，詢問是否需繼服藥物。囑患者停藥，避食刺激性食物，調暢情志，不適隨診。

2 分析與討論

2.1 理論研究

腸易激綜合征是臨床常見的消化系統疾病，是一組持續或間歇發作，以腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀改變為臨床癥狀，而缺乏胃腸道結構和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。本病多與外界刺激密切相關，臨床以腹瀉型多見。現代醫學對該病的病因及發病機制尚未明確，治療時多采用對癥治療的方法，主要藥物包括解痙劑、導瀉劑和止瀉劑、調節腸道菌群藥物、抗焦慮及抗抑郁藥物［1］。

傳統中醫學根據其腹瀉的癥狀多歸為久泄、郁病、腸癖等范疇。其病機以肝旺脾虛、腸道水液氣化功能失調最為多見。腎陽不足，濕阻中焦，瘀血阻絡亦可導致本病的發生。病位雖在胃腸，但與情志密切相關。歷代醫家治療時多從調理肝的疏泄及脾胃運化的功能著手，《醫方考》中曾有論述:“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，肝實脾虛故令痛瀉”，故有名“痛瀉”者。又如《血證論》曰:“性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之……設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所難免。”系統闡述了肝和脾的生理功能失調在本病的發生發展過程中的病機病理。

李東垣的脾胃論為脾胃學說的經典著作，書中記載的調肝膽、和脾胃治泄的方法至今為臨床廣泛應用。在李東垣治療脾胃病的用藥體系中升散藥物的使用頗具特色，此類藥物源于金代張元素《醫學啟源》，張氏根據藥物氣味、陰陽升降之性，將其歸為“風升生”一類，東垣將此類藥物明確為“風藥”［2］。此類藥物多有“升、散、動、竄”的特點，歷代醫家總結認為“風藥”擅于開郁散結，升陽舉陷，引經報使，調理氣機，行氣燥濕，有宣導諸藥的功效［3］。隨著中醫學的不斷發展及現代藥理學研究的深入，發現風藥擅于調肝，不僅限于疏肝。通過藥物配伍可以起到柔、養、補、瀉、平、散肝之功效，對調整肝的疏泄功能功效顯著［4］。

東垣注重調整臟腑氣機升降，認為脾胃之氣升發，元氣方能充沛，陰火才能潛降，陰陽合而氣機暢，風藥的運用恰為此生。著作《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》剔除重復方劑共載方324首，風藥使用以升麻、柴胡、羌活、防風最為常用［5］。李東垣認為“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之;膽氣不升，則飧泄、腸癖不一而起”，故頻率最高的風藥為柴胡、升麻、防風。柴胡一藥為足少陽膽經、足厥陰肝經的引經藥，功效疏肝解郁，升舉陽氣。升麻為足陽明胃經、足太陰脾引經藥，發表透疹，升陽舉陷。防風性甘，微溫，歸膀胱經，兼入脾、肝經，內外風兼可治之，外可入太陽經疏散風邪，內入脾胃經除濕理氣。故東垣有“若補脾胃，非此引用不能行”一說。三者的高頻使用恰恰體現了脾胃病中肝膽氣機對脾胃升降的調節作用，故在其相關著作中，但凡脾胃功能失調之方劑多配以上述風藥，取其辛散、托舉、引經、升陽、燥濕之效。

2.2 辨證、處方思路

歷代醫家在談論泄瀉時皆有肝脾不和的認識，但在土虛木乘還是木旺克土的問題上觀點不一。就本案而論，患者腹瀉癥狀與情志關系密切，腹痛、腸鳴之象均可歸為肝膽情志不遂，氣機郁滯胃腸。倦怠，乏力，頭暈，便溏，舌胖，齒痕為脾虛濕阻之象。該患者情志波動在前，腹瀉癥狀在后，故以肝郁為主，脾虛為輔。治療時疏理肝膽氣機在先，調理脾胃功能在后，在初診時以補中益氣湯進行加減，方中用風藥(柴胡、升麻、防風)作用有四:一為增強疏利肝膽之效，宣達郁滯之肝膽之氣;二為升提不足之脾陽、脾氣;三者作為經絡引經藥使用，分經而治，使得藥達病所;四者取其辛散燥濕之意，燥脾土，理氣機。余藥以黃連、吳茱萸、煅瓦楞子抑肝和胃，針對反酸，燒心之癥;黃芪、山藥、扁豆、薏苡仁合用健脾燥濕，使得氣血生化有源，與風藥合用起益氣托舉之功。

二診據患者癥狀變化，隨證加減，據脘腹脹痛，腸鳴之象。仍視為氣機郁滯之象，不通則通。予蘇梗，延胡索，增加白芍用量，起行氣寬中，緩急止痛之效。此時治療關鍵仍為調理肝膽氣機為主，但逐漸向調理脾胃氣機側重，注意恢復脾胃自身生理功能，方中風藥突顯升散，分經而治之效，使得藥達病所。此時風藥使用需注意劑量，因其具升散之效，性多辛溫，量大恐耗散氣血津液。故三診氣機郁滯之象不顯時，去延胡索、蘇梗、升麻，留防風。念其與健脾之品相配既能穩固中焦脾土，又能御風平肝。諸般加減皆旨在升散肝脾之清氣，脾胃之清陽，疏理臟腑之氣機。

3 結語

隨著現代生活節奏的變化，情志因素在疾病的發生、發展過程中占有越來越大的比重。臨證所見久泄的患者中氣虛、氣郁者日漸增多，且多為虛實夾雜之證。究其原因多為肝脾功能失調，情志不遂所致之肝郁與嗜臥少動之脾虛并見。東垣所謂的“風生類”藥物恰是通過調節肝膽郁滯之氣機帶動脾胃之輕陽上升，且據風能勝濕之理，使得藥達病所，于病機暗合，故能屢獲佳效。因此，在東垣升散理論指導下使用風藥治療肝膽、脾胃功能的方法值得繼續研究、拓展。

［1］ 李丹丹．腸易激綜合征治療概況［J］．山西中醫，2010，26(9):58-60．

［2］ 彭建．風藥應用探析［J］．中國醫藥導報，2008，5(33):60-61．

［3］ 劉洪巖，孟完亮．《脾胃論》風藥應用探析［J］．山東中醫雜志，2007，26(6):369-37．

［4］ 孫飛，周海虹．風藥調肝探討［J］．中醫雜志，2014，55(5):446-448．

［5］ 張俐敏，陳文莉．李東垣善用升散藥探討［J］．中醫文獻雜志，2003，21(3):28-29．