慢性鼻～鼻竇炎圍手術期的治療

蘇 丹

(云南省個舊市人民醫院耳鼻喉科 661000)

鼻竇炎是常見的急慢性炎癥性疾病，典型癥狀是鼻塞、流鼻涕、面部和(或)前額脹痛、嗅覺功能減退或喪失等。手術治療是首選。大部分慢性鼻-鼻竇炎患者經鼻內鏡微創手術聯合藥物治療能夠獲得有效的緩解，但是遠期療效難以保證。據報道［1］，術后1年內，4%的患者需再次手術，術后3年內，10%的患者需再次手術，而術后5年內再次手術的有15%。鼻內鏡微創手術圍術期的治療影響著術后預后，臨床上對手術適應證、手術時機和圍手術期處理等值得進一步探討。

1 治療原則

根據歐洲鼻～鼻竇炎、鼻息肉診療指南2007，慢性鼻-鼻竇炎的治療原則為(1)糖皮質激素類藥物主要為局部持續性應用;(2)根據病原微生物培養結果選擇合適的抗菌藥物;(3)如果患者的變應性因素被確診，及時停止糖皮質激素的全身用藥，采用抗組胺藥物全身用藥;(4)黏液促排劑和中成藥在慢性鼻-鼻竇炎治療中的療效難以確定，應對患者進行深入的臨床觀察再確定用藥;(5)對鼻腔黏膜進行局部沖洗，可緩解患者的不適癥狀。

2 術前治療

手術前的1～2周，是對患者進行術前的準備階段，主要采取藥物治療患者，使其適合手術適應癥。一方面，慢性鼻-鼻竇炎導致鼻黏膜血管增生、擴張和血管的脆性增強，因此鼻內鏡微創手術經常出現血量多、黏膜水腫等情況，繼而導致手術野模糊。這樣影響著醫生操作的精細度，清除病灶不徹底，術后并發癥的發生的幾率增大。另一方面，黏膜炎性水腫使骨質間與黏膜連接變得疏松，黏膜易被膜鉗或吸切器撕脫。

術前采用的藥物包括常規抗菌藥物和糖皮質激素類藥物，一般在手術前10d，在局部使用類固醇激素(丙酸氟替卡松等)噴鼻的基礎上口服大環內酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。在手術前5d，額外使用強的松，清晨頓服30mg直至手術當天。如果手術前期的準備時間比較短，可在手術前48 h，肌肉注射注射地塞米松10mg，靜脈滴注抗生素。類固醇激素可有效抑制及預防多種炎性細胞，如嗜酸性粒細胞在炎癥局部的浸潤、增生和活化等。

3 手術治療

鼻內鏡手術治療的麻醉可以采用全身麻醉或局部麻醉，全身麻醉，血管平滑肌松弛，術中出血量多，因此會影響手術視野，但是鎮痛效果好。局部麻醉出血量較少，對手術視野影響小，而且有利于術后恢復，但是因手術過程中會觸及篩竇頂、眼眶等引起“警告信疼痛”。兩種麻醉方式各有利弊，因根據患者的病情和意愿選擇麻醉方式。上頜竇附近神經比較密集，手術時應當注意，蝶腭神經阻滯麻醉效果會比較好。當患者出現緊張、疼痛感，肌內注射哌替啶50～100mg，或者聯合注射非那根25mg以獲得良好的鎮痛效果［2］。

4 術后治療

術后對病變比較輕的患者，不填塞鼻腔，用生理鹽水清晰鼻腔即可。對于那些創面較大的患者，就要填充鼻腔。一般情況下不建議單獨采用凡士林紗條填塞，因部分患者的鼻黏膜對凡士林過敏，可能導致水腫難以消退。近年有一種新型填塞材料被廣泛應用，藻酸鈣可塑性高、容易放置和抽取，還具有促進止血的作用，尤其適合蝶竇篩、額竇等手術創面的止血。另外，術后不應進行頻繁的外科處理，在引流不受影響的情況下減少局部外科處理的次數，促使鼻腔黏膜充分愈合。術后24～48 h抽出填塞物，抽出后2～3d內不必處理鼻腔。取出填塞物后3d，再處理術腔。采用2.8%的高滲鹽水沖洗鼻腔，2次/d，有利于清除分泌物和痂皮，促進創面愈合。患者出院2周后要求進行復診檢查。

一周開始局部使用糖皮質激素類藥物，可以減少激素類藥物對創面愈合的影響;延長抗菌藥物的使用時間1～2周，減少術后感染的機會。糖皮質激素類藥物采用口服0.5mg/(kg·d)潑尼松或潑尼松龍，清晨空腹服用，使用時間1～2周，全身用藥一般不可超過2周。在用藥過程中應留意糖皮質激素類藥物可能導致的不良反應。臨床研究結果指出，局部應用糖皮質激素類藥物可一定程度緩解鼻息肉和鼻竇炎的不適癥狀，對預防鼻息肉術后息肉再發有效。2周過后，可以局部使用糖皮質激素類藥物或用半量或更小劑量的糖皮質激素類藥物，用藥時間為12周。抗菌藥物以十四元環的大環內酯類抗菌藥物為首選，十四元環的大環內酯具有抗炎、免疫調節作用，而且半衰期適中和生物利用度較高，但是鼻腔及鼻竇不宜局部使用抗菌藥物。

5 小結

鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果已被證實，手術過程主要注意以下細節，鼻腔、鼻竇的解剖結構復雜，個體差異大，因此手術難度也有差異。部分患者手術中出血少，手術視野清晰，繼而手術比較容易。但是術中出血多，鼻腔-鼻竇解剖結構紊亂，不僅手術難以進行，而且容易出現并發癥。往鼻腔放入麻醉-收縮棉片時和取出時都不要見紅。手持槍狀鑷夾，應將棉片輕輕放入鼻腔，待鼻黏膜收縮，鼻腔出現空隙時將棉片逐步放入。只要手術方法、手術技術得當，手術有效率應當在90%以上。

［1］MCMAINS K C，KOUNTAKIS S E.Revision functional endoscopic sinus surgery:Objective and subjective surgical outcomes［J］.Am J Rhinol，2005，19(2):344-347.

［2］鄭春泉.慢性鼻-鼻竇炎的有關問題［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2006，05(6):273-276.