慢性腎衰竭并發抗生素腦病診治分析

武鞏馬麗蘭青黃英

(河南省中國空空導彈研究院洛陽市洛陽二0二醫院 471000)

我院2009～2013年收治的21例CRF應用抗生素并發腦病患者的臨床資料，總結CRF患者并發抗生素腦病的臨床特點、發生機制、預防及處理措施。探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例CRF患者中，男14例 ，女7例，年齡22～73歲，平均 (43.1 4 ～10.6)歲;其中慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例;病程1～8年，全部行血液透析治療。使用抗生素原因:尿道感染5例，肺部感染9例，膽囊炎1例，急性胰腺炎2例，中心靜脈置管感染3例，敗血癥1例。病例入選標準:有應用頭孢類抗生素藥物史，出現中樞神經系統紊亂癥狀，血尿素氮 ＞9.0mmol/L、血肌酐 ＞178μmol/L或內生肌酐清除率(Ccr)＜50 ml/min。排除標準 :排除尿毒癥等代謝性腦病、腦血管病、病毒性腦炎等中樞因素腦病;排除水電解質紊亂、高血糖、低血糖、嚴重酸堿平衡紊亂等所致的神經精神癥狀。

1.2 方法 回顧收集CRF應用抗生素治療后并發抗生素腦病(1)患者的臨床資料，分析其使用抗生素種類、并發抗生素腦病的臨床表現、治療與轉歸等。

2 結果

2.1 抗生素種類及用量 25例CRF患者均使用β-內酰胺類抗生素，其中應用頭孢曲松5例，2～4g/d;頭孢唑啉5例，4g/d;頭孢哌酮 6 例，4g/d，頭孢呋辛3 例，4g/d;頭孢他啶2例，2g/d。

2.2 臨床表現 從開始使用抗生素到出現神經癥狀的時間為2～10d。表現為頭昏、精神呆滯、嗜睡、昏睡、興奮多語、幻聽、幻覺、譫妄、躁狂、抽搐，部分出現肢體不自主抖動，其中3例出現癲癇樣發作。

2.3 治療與轉歸 21例患者均停用抗生素，經鎮靜、止抽、降顱壓等對癥處理，行血液透析濾過或血液透析+灌流(HP)治療，癥狀于3～5 d內緩解。

3 討論

3.1 CRF患者并發抗生素腦病的發生機制 抗生素腦病的發生機 制尚不完全清楚，在動物實驗中β-內酰胺類抗生素對大腦有激惹性，表現為反射亢進，意識障礙，惡心、嘔吐、驚厥、癱瘓、昏迷，大小便失禁，肌肉痙攣及呼吸困難。［1］臨床上其發生機制可能是CRF致抗生素排泄減少，低蛋白血癥使游離血藥濃度升高，代謝性酸中毒的存在使酸性藥物如頭孢菌素的血清游離水平升高，尿毒癥毒性物質影響了微血管的內皮細胞代謝，造成微循環障礙，同時也使血一腦脊液屏障受損，而在炎癥狀態時血一腦脊液屏障的通透性可增加，從而使腦脊液中藥物濃度增加［2，3］。藥物進入中樞神經系統后，在一定程度上抑制了中樞遞質氨基酸的合成和運輸，同時抑制中樞神經元Na-K-ATP酶 ，使靜息膜電位降低，導致腦缺氧、腦水腫而出現精神異常、驚厥、癲癇大發作等中樞毒性作用［4］。長期應用β-內酰胺類抗生素可導致維生素B12吸收減少，長期透析患者會因維生素B族丟失而產生精神癥狀。有學者認為β一內酰胺類、碳青霉烯類抗生素有明顯的致癇作用與其化學結構有關，c-22側鏈中的氨基是致驚的主要因素，其致癇機制基本相似，都是抑制神經元y一氨基丁酸(GABA)受體與GABA結合，從而使神經元的興奮性增強［5］。

3.2 抗生素腦病的預防和處理(1)加強醫務人員對抗生素腦病的認識，特別是非腎科醫師，要嚴格把握抗生素的使用指征，合理應用抗生素;(2)注意抗生素種類的選擇，并根據腎功能和透析的具體情況調整使用劑量和使用時間間隔;(3)用藥中注意觀察，高度警惕抗生素腦病的發生，并注意與尿毒癥等代謝性腦病、腦血管病變、感染性中毒性腦病、失衡綜合征，高血糖、低血糖、嚴重低鈉血癥、嚴重酸中毒所致的腦病等鑒別，注意有無神經系統陽性體征，應常規做生化檢查，必要時行顱腦CT檢查以了解有無腦部器質性病變。一旦出現抗生素腦病，應及時停藥。輕癥患者采取對癥治療可逐漸好轉。重癥患者應加強血液凈化治療，調整透析方式。血液透析適用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結合率低的藥物的清除。某些分子量較大，蛋白結合率高不能通過透析清除的抗生素，聯合血液灌流或血液濾過、床旁血液濾過，甚至血漿置換治療［2，5］可改善抗生素腦病患者的預后。

［1］葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學［M］.第2版.北京:人民衛生出版，2007:571－572.

［2］薛蘭芬，張國欣.尿毒癥患者抗生素腦病35例臨床分析［J］.疑難病雜志，2008，7(3):169 －170.

［3］金南惠.頭孢菌素類抗生素致尿毒癥患者抽搐發作12例臨床分析［J］.中國藥業，2009，18(11):74 －75.

［4］朱明久，陳華妹，丁玉良，等.頭孢菌素致慢性腎功能衰竭患者神經精神癥狀分析［J］.山西醫藥雜志，2008，37(7):659.

［5］白霞鳳.尿毒癥患者應用頭孢他定引起中樞神經系統不良反應［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(36):5683.

［6］殷哲吾，劉清華，張青.尿毒癥患者并發頭孢菌素腦病的臨床分析［J］.實用醫學雜志，2008，24(16):2886.