帶感覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復手指指腹缺損

趙金銘 周宜文 田紅軍

(黑龍江省雙鴨山市人民醫院 155100)

手指末節損傷導致指腹缺損在手外科中很常見，常伴有骨質、肌腱等組織外露需要皮瓣修復。一般采用腹部帶蒂、交臂皮瓣、臨指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、游離皮瓣等修復方法。2007年10月～2014年3月我們采用帶3感6覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復手指指腹缺損29例指，取得滿意的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共29例，男23例，女6例;年齡22～53歲，平均37.2歲。損傷原因:機器壓傷18例，電鋸傷11例。皮膚缺損為遠指間關節以遠范圍1.1cm.×1.6cm.～2.1cm×3.0cm。采用帶感覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復手指末節指腹創面。皮瓣切取范圍1.3cm.×1.8cm.～2.3cm ×3.2cm。

1.2 手術方法臂叢麻醉下手術。在上臂用氣壓止血帶。清創后設定皮瓣大小。皮瓣面積大于創面1～2 mm。按預先劃線筆畫好的皮瓣兩側及近端，自近至遠切開皮膚、皮下組織，從伸指肌腱淺筋膜淺層將皮瓣掀起，在近節指背近端1/3處尋找指固有神經背側支游離至指神經干處切斷并標記。然后作遠端蒂部切口，先將真皮與皮下組織分離，然后將皮下組織與伸肌腱淺筋膜淺層分離，形成一個寬度大于0.5 cm的筋膜蒂，蒂部可攜帶一窄條皮膚設計成淚滴形狀。皮瓣形成后松止血帶，確認皮瓣血運良好后才可轉位覆蓋創面。供區作全厚皮片游離植皮，攜帶窄蒂的皮瓣蒂部行直接縫合，術中要注意皮膚縫合張力不要過大，如出現張長力時可拆開縫合線，反復縫合直到皮瓣血運良好為止。

2 結果

術后29例36指皮瓣全部存活，9例手指術后出現靜脈危象，經及時拆線減輕張力及換藥后傷口愈合。29例36指獲8個月～4年隨訪，平均隨訪時間17.2月;兩點辨別覺5～92mm，平均7mm。手指皮瓣外形平整飽滿，無明顯色素沉著，手指各傷口無瘢痕攣縮及畸形，手指活動正常。

3 手術要點

皮瓣蒂部旋轉點理論上可以設計在手指PIP關節以近背外側緣上任一點，皮瓣軸線以手指背外側緣與相應掌背動脈走行方向為軸線。術中不刻意顯露指背動脈，蒂寬要大于0.5mm，蒂部設計成淚滴狀，旋轉后經明道轉移。因術中皮瓣回縮及術后腫脹，蒂部長度應比旋轉點至創面距離長2～3mm，設計皮瓣大于創面1～2mm。保證無張力縫合防止靜脈危象。本組7例9指術后出現張力性血泡，皮瓣顏色呈暗紫色，靜脈出現危象。經及時傷口拆線引流，皮瓣最終成活。有學者認為為防止靜脈危象術中可尋找合適的靜脈與皮瓣靜脈吻合。本組36例皮瓣均未進行指背淺靜脈修復，并獲得成功，我們認為吻合指背淺靜脈沒有必要。找到指神經背側支逆行游離至神經主干切取，盡量預留足夠長度神經，避免張力下吻合。神經精確吻合，有利于指腹精細感覺恢復。術中切取皮瓣后如若觀察無血運，可能是血管蒂部被過度牽拉致血管痙攣。肌注罌粟堿30mg，并用溫生理鹽水熱敷患指后一般血運可好轉。

手指指腹缺損修復的方法很多，各有其適應癥和優缺點。腹部皮瓣、交臂皮瓣具有手術簡單，成活率高的優點，但患者要忍受較長時間的手指被動固定體位且需要二次斷蒂手術，腹部皮瓣修復后的皮瓣往往臃腫感覺差。臨指皮瓣也上述也是一樣，不過要臨指固定對功能也受到一定的影響。指動脈島狀皮瓣必須犧牲一條主要動脈，甚至需要切去一條指固有神經重建感覺功能。游離足拇趾腓側皮瓣外形及功能效果好，但該皮瓣對解剖及小血管吻合技術有很高的要求，還要選擇二種麻醉或全麻手術有一定風險，費用較高。吻合指背神經的指背動脈島狀皮瓣，患指可恢復滿意的感覺功能，手術在同一麻醉及手術野進行。手術操作簡單，解剖表淺，無需吻合血管，創傷小患者容易接受，適合于在基層開展。缺點是供區需游離植皮，影響外觀，切去指背神經后指背皮膚感覺部分受損。手指近中節有擠壓挫傷或皮膚缺損較大的為禁忌。

4 結論

無論選擇哪種手術方法，要求術者對皮瓣技術的掌握情況，熟悉哪種做哪種。帶感覺支指背動脈逆行島狀皮瓣修復手指指腹缺損術后，患指功能、外觀滿意的同時能夠不同程度的恢復保護性感覺。此方法比較簡單，成功率高，手術解剖層面表淺方便，是一種可廣泛推廣的手術方式。

［1］蔣學遠，王大偉，等.骨科臨床評定標準［N］.北京:人民衛生出版社，2005;20－21.

［2］謝松林，唐舉玉，陶克奇，等.指固有動脈背側支為蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的應用解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，2010，28(1):97.

［3］張智，馬遠征，趙東升，等 帶神經鄰指近節指背逆行島狀皮瓣修復指腹缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2011，23(11):1397.

［4］巨積輝，趙強，劉躍飛，等.指背神經營養血管遠端筋膜蒂皮瓣修復手指末節缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2009，8:1017.

［5］任東良，邵新中，陳超，等.重建感覺的指動脈背側支筋膜島狀皮瓣修復多指指端缺損［J］.中華矯形外科雜志，2009，17(2):155.

［6］周禮榮，王偉，李峻，等.同指順行島狀皮瓣移位修復指腹缺損［J］.中國修復重建雜志，2006，7:725－727.