終末期腎病患者肺動脈高壓相關危險因素對照研究

李之蒙，夏紀筑，吳魏樺，范利平

（瀘州醫學院附屬醫院：1.超聲診斷科；2.腎病內科，四川 瀘州646000）

終末期腎病患者肺動脈高壓相關危險因素對照研究

李之蒙1，夏紀筑1，吳魏樺2，范利平1

（瀘州醫學院附屬醫院：1.超聲診斷科；2.腎病內科，四川 瀘州646000）

目的研究終末期腎病患者肺動脈高壓發生的相關危險因素。方法選擇2012年12月至2014年3月該院終末期腎病（ESRD）患者121例，均符合美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南ESRD診斷標準。心臟彩色多普勒超聲測量其肺動脈壓，逐項記錄其臨床指標，采用單因素分析及logistic多因素回歸分析法分析ESRD患者肺動脈高壓發生的危險因素。結果（1）121患者例中，37例（30.58%）合并肺動脈高壓，其中男21例，女16例，平均年齡（47.89±7.53）歲；（2）自體動靜脈內瘺、收縮壓水平、左室射血分數及甲狀旁腺激素水平在合并肺動脈高壓患者和非肺動脈高壓患者之間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；（3）logistic回歸分析顯示自體動靜脈內瘺（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分數小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血壓控制達標（OR=0.51，P＜0.050），透齡大于1年（OR=3.75，P＜0.05）與肺動脈高壓發生具有相關性。結論肺動脈高壓是ESRD患者常見的并發癥之一，其影響因素眾多，具有重大臨床意義。

腎疾病； 高血壓，肺性； 超聲檢查，多普勒，彩色

肺動脈高壓是一類以平均肺動脈壓升高[超聲心動圖標準肺動脈收縮壓大于或等于40mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）為特征的綜合征，臨床表現為呼吸系統及右心功能障礙，病死率高，其中繼發性肺動脈高壓是肺動脈高壓的常見類型，可發生各種系統性疾病、血管栓塞性疾病[1]。新近發現終末期腎病（ESRD）患者具有發生肺動脈高壓的高危因素，國外研究報道，在ESRD患者中肺動脈高壓發生率在30%～40%[2-3]。有研究認為，肺動脈高壓是ESRD患者死亡的獨立危險因素[4]。魏涵等[5]曾測定了血清骨保護素、N末端腦鈉肽前體等生化指標與肺動脈高壓的相關性；歐陽翠微等[6]通過CT肺動脈成像對慢性肺動脈高壓肺血管形態及壓力改變進行了研究。本研究納入本院ESRD患者，分析其發生肺動脈高壓的危險因素，以豐富對ESRD患者肺動脈高壓的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月至2014年3月收治的ESRD患者121例，其中男48例，女73例，平均年齡（47.89±7.53）歲。其中糖尿病腎病38例，非糖尿病腎病83例。入院后均行雙腎核素掃描檢測其腎小球濾過率，均符合美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南ESRD診斷標準。其中腹膜透析12例，血液透析109例。在109例行血液透析患者中，43例為臨時透析置管建立血管通路，64例為自體動靜脈內瘺，2例為帶Cuff留置導管。

1.2 方法 所有患者均通過心臟彩色多普勒超聲測量平均肺動脈壓及相關指標，根據相關研究定義肺動脈高壓為平均肺動脈壓大于35mm Hg[4]。逐項分析其臨床治療效果，根據單因素分析及多因素分析方法分析ESRD患者肺動脈高壓相關危險因素。其中患者血壓為住院期間非同一天檢測2次以上血壓的平均值，血常規及生化指標均計算患者行透析前指標，透齡定義為患者開始進行腎臟替代治療至研究結束時的時間，血壓控制達標指多次測血壓均小于130/80mm Hg。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間率的比較采用方差分析，多因素分析采用logsitic多因素回歸分析法，參數逐項進入方程，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ESRD合并肺動脈高壓患者單因素分析 121例患者中，有37例（30.58%）合并肺動脈高壓，其中男11例，女26例，平均年齡（45.47±8.19）歲。其中血液透析32例，腹膜透析5例。按照是否合并肺動脈高壓進行分組，兩組間自體動靜脈內瘺例數、收縮壓水平、甲狀旁腺激素（PTH）水平、平均透齡、左室射血分數及糖尿病腎病患者例數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 ESRD合并肺動脈高壓患者多因素分析 所有納入指標按而二進制數賦值，logistic回歸分析顯示，自體動靜脈內瘺（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分數小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血壓控制達標（OR=0.51，P＜0.005），透齡大于1年（OR=3.75，P＜0.05）與肺動脈高壓發生具有相關性。

表1 ESRD合并肺動脈高壓患者單因素分析

3 討 論

肺動脈高壓是維持性血液透析治療患者的常見并發癥，以往在國內研究中關注較少。本研究結果顯示，納入患者人群肺動脈高壓的發生率在30.58%。提示在我國的ESRD進行血液透析的人群中，肺動脈高壓的發生并不少見。在國外研究中已經證實，維持性血液透析患者發生肺動脈高壓與患者遠期死亡率呈正相關，采用超聲心動圖二維斑點追蹤技術發現長期的肺動脈高壓可以導致患者右心功能發生進一步損害[7]。所以，在臨床工作中，對ESRD維持性血液透析患者合并肺動脈高壓應該引起高度重視。

本研究單因素分析顯示，自體動靜脈內瘺、收縮壓水平、左室射血分數、PTH水平在合并肺動脈高壓與肺動脈高壓患者之間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），logistic回歸分析顯示自體動靜脈內瘺（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分數小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血壓控制達標（OR=0.51，P＜0.005），透齡大于1年（OR=3.75，P＜0.05）與肺動脈高壓發生具有相關性。以上結果提示ESRD維持性血液透析患者肺動脈高壓發生可能與多種因素相關。

首先，自體動靜脈內瘺的建立可能是本組患者發生肺動脈高壓的危險因素。在國外研究中已發現，維持性透析患者發生肺動脈高壓，往往在自體動靜脈內瘺建立后開始，這可能與自體動靜脈內瘺形成后回心血量增加有關[8]，韋國毅等[9]研究發現端側吻合較端端吻合更容易引起動靜脈瘺的高流量。研究認為多種機制可能參與自體動靜脈內瘺造成的肺動脈高壓[4]。在Beigi等[8]的研究中發現自體動靜脈內瘺血流量與患者是否發生肺動脈高壓相關，提示動靜脈內瘺造成的容量負荷增加同樣可能造成肺循環血容量增加而致肺動脈高壓。在Nakhoul等[10]研究中發現，合并肺動脈高壓的采用自體動靜脈內瘺的患者中，伴隨有內皮素-1等血管活性物質的增高，提示肺循環應力改變和血管舒縮功能障礙可能參與這部分患者肺動脈高壓的形成。

其次，在腹膜透析患者中，有患者合并肺動脈高壓，這與國外研究一致[11]。在Unal等[12]的研究中提出持續性不臥床腹膜透析患者血漿清蛋白水平，高血容量、左室容積指數與患者發生肺動脈高壓相關，張豐萍等[13]研究表明高尿酸血癥、容量超負荷、營養不佳、殘腎功能差、透析不充分性為老年腹膜透患者高血壓獨立危險因素，以上均提示肺動脈高壓可能也是腹膜透析患者常見的并發癥之一，可能與ESRD患者整體心血管功能障礙相關，而本研究結果顯示的左室射血分數、血壓及PTH與肺動脈高壓發生的相關性，其內在機制可能也基于此，患者的肺動脈高壓可能是在患者左心功能不全的基礎上進一步加重右心負荷，而出現全心功能不全情況，PTH及心血管系統血管鈣化可能參與其中，其機制尚待進一步討論。

再次，射血分數是搏出量占心室舒張末期容積的百分比，健康成年人的射血分數為55%～65%，正常情況下搏出量與心室舒張末期容積是相適應的[14]。ESRD患者通過多種病理生理機制導致心臟和血管受損、心室功能減退、射血分數減少。因此射血分數減少是ESRD患者肺動脈高壓相關危險因素之一。

綜上所述，肺動脈高壓是ESRD患者常見并發癥之一，并可能由此進一步引發患者發生右心功能不全。這可能解釋在臨床工作中遇到的部分維持性血透患者反復發生水腫和體循環淤血，以往常常將此歸因于透析不充分或容量負荷過重，而現在看來這部分患者極有可能已經出現肺動脈高壓和右心功能不全，需要引起重視。

當然，本研究也存在一定局限性。首先，本研究單位是西南地區省級醫院，其病原來源局限，使本研究結果必然受到人口學、經濟條件和治療依從性等的影響，使得本研究結果尚可能具有一定偏倚。其次，雖然在本研究進行過程中，嘗試繼續追蹤本組患者的現狀，按照患者住院時所留通訊地址進行聯系，但失訪患者較多，所以在本研究中未涉及本組患者隨訪情況，肺動脈高壓對本組患者的預后影響難以追蹤。這可能尚需更多的前瞻性研究進一步討論。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.032

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：1009-5519（2015）07-1047-03

2014-12-12）

李之蒙（1979-），女，四川仁壽人，主要從事臨床超聲診斷和教學工作；E-mail：lizhimeng1979@sina.com。