醫(yī)院感染信息預警監(jiān)測系統(tǒng)的設計與應用

醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋面廣、流程復雜，涵蓋醫(yī)院消毒衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)院感染發(fā)生高危因素及干預、感染病例監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物合理應用分析等多方面內(nèi)容，需要統(tǒng)計分析大量數(shù)據(jù)[1]，是一個跨學科、跨專業(yè)的難題。

隨著醫(yī)學數(shù)字化建設的不斷推進，充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡信息資源，建立信息化的醫(yī)院感染監(jiān)控方法，依托良好的醫(yī)院信息化集成平臺,建立集醫(yī)院感染信息網(wǎng)上直報、抗菌藥物監(jiān)測管理、病原菌及藥敏信息監(jiān)測、醫(yī)院感染管理信息反饋功能為一體的醫(yī)院感染控制管理信息系統(tǒng)[2]，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量、監(jiān)控水平和工作效率，實現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)控的信息化管理已成為數(shù)字化醫(yī)院管理的必然趨勢[3]。

1 醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀及面臨的問題

1.1 醫(yī)院感染暴發(fā)很難早期發(fā)現(xiàn)

感染病例自動化識別程度低，一般還需要進行手工操作和現(xiàn)場判定，未實現(xiàn)感染病例的自動監(jiān)測、分析與實時預警，通常患者出院后才確診醫(yī)院感染，對臨床的感染控制幫助小。要控制院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，就必須在醫(yī)院感染監(jiān)測的日常管理過程中注意實時性，引入預警機制，早期發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速做出反應。

1.2 數(shù)據(jù)采集量大、分析統(tǒng)計困難

醫(yī)院感染管理內(nèi)容復雜，需要統(tǒng)計和分析大量數(shù)據(jù)。尤其是對抗菌藥物合理應用的分析和評價以及多重耐藥菌監(jiān)測，涉及因素非常復雜，人工分析很難達到預期效果，是目前醫(yī)院感染管理的重點和難點。同時，確定感染還需人工提供篩選條件，受醫(yī)院感染管理專職人員(以下簡稱“院感專職人員”)知識結(jié)構、層次等多方面影響。

1.3 信息采集滯后

院內(nèi)感染信息的采集往往依靠各科室醫(yī)護人員通過電話等形式逐級上報到院感科。院感專職人員再根據(jù)收集的信息進行分析整理，且反饋指導臨床科室不夠及時，院感管理人員難以主動獲取相關的檢驗和醫(yī)技等信息，管理決策效率低、準確度差。

2 醫(yī)院感染實時監(jiān)控管理系統(tǒng)的設計及主要功能

“醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)”采用PDCA理念設計，通過“Plan”制定計劃，了解危險因素全況，針對性地制訂計劃，防止感染；“Do”控制執(zhí)行，對感染預警指標及時采取控制措施，防止感染發(fā)生、惡化；“Check”持續(xù)督查，不斷監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題，及時修正計劃；“Action”改進處理，針對修正計劃不斷實施控制措施，促進管理工作，有效降低感染率，循環(huán)進行PDCA。該系統(tǒng)的主要功能模塊包括醫(yī)院感染預警、多重耐藥菌監(jiān)測與報告、抗菌藥物使用監(jiān)控、外科手術切口感染監(jiān)測、手衛(wèi)生管理等模塊。

醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)自動與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))、LIS(檢驗信息系統(tǒng))、RIS(放射科信息管理系統(tǒng))、EMR(電子病歷)、AIS(手術麻醉信息系統(tǒng))等系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息交接，抓取與院感相關的信息，設立院感數(shù)據(jù)庫，效率高，存儲能力強，安全精確，保證了預警提示的可靠和安全，構成一個完整的醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡系統(tǒng)。這是一套對全院感染進行全方位、實時監(jiān)控的網(wǎng)絡系統(tǒng)，大大提高了醫(yī)院感染管理的工作效率，有效控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

自動或自定義生成與院感相關的數(shù)據(jù)報表，開展多項目標性監(jiān)測，對感染病例實施干預指導。軟件數(shù)據(jù)接口規(guī)范、兼容性和擴展性高，系統(tǒng)不會對醫(yī)院正在運行的其他系統(tǒng)造成不良影響。實時監(jiān)測和預防，及時收集院內(nèi)感染信息，以最快的速度做出感染控制管理決策，將院內(nèi)感染的暴發(fā)和流行扼殺在萌芽中。

2.1 醫(yī)院感染預警模塊

醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)將與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、RIS、EMR、AIS等系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息交接，具有醫(yī)院感染病例篩選、實時監(jiān)測、干預、查詢和統(tǒng)計等多項功能。而且具有感染、暴發(fā)、耐藥菌、抗菌藥物、發(fā)熱、留置導管等自動預警功能。根據(jù)住院患者臨床體征、血、尿、便等常規(guī)化驗結(jié)果、微生物學細菌培養(yǎng)結(jié)果及抗菌藥物使用等感染相關信息，建立醫(yī)院感染預警指標。系統(tǒng)每天采集住院患者的各項指標數(shù)據(jù)，院內(nèi)感染病例根據(jù)疑似程度可自動預警，以百分比顯示確認感染病例，疑似感染病例、排除感染病例。疑似感染病例再由院專職人員直接確認。醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)預警報告系統(tǒng)如圖1所示。

圖1醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)預警報告

2.2 多重耐藥菌監(jiān)測與報告模塊

多重耐藥菌監(jiān)測與報告系統(tǒng)應與醫(yī)院微生物室系統(tǒng)對接，甚至與專門的醫(yī)院感染科微生物室系統(tǒng)對接，設定多重耐藥菌監(jiān)測范圍。系統(tǒng)根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果對信息進行采集，對每日新檢出的多重耐藥菌病例進行實時預警。

專職人員每日確認預警感染病例時，對新檢出的多重耐藥菌感染或定植病例，可鏈接干預專家?guī)欤x擇相應的耐藥菌防控SOP方案，實時推送到該患者主管醫(yī)生的工作站[4]。專職人員還可隨時監(jiān)控多重耐藥菌的分布，打印患者詳細的感染信息，到臨床科室開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查，督導落實隔離、消毒、手衛(wèi)生等耐藥菌防控措施。

系統(tǒng)可實時靈敏預警病區(qū)多重耐藥菌聚集出現(xiàn)[5]。專職人員處理暴發(fā)預警時，可根據(jù)系統(tǒng)提供的感染信息初步判斷耐藥菌聚集出現(xiàn)或存在可疑交叉?zhèn)鞑セ虮┌l(fā)流行，迅速下臨床科室督導，啟動耐藥菌防控措施或暴發(fā)流行控制方案，并開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學采樣等工作，尋找感染傳播的危險因素，提出控制感染和持續(xù)改進的措施，快速控制耐藥菌蔓延。

以數(shù)據(jù)為導航，能夠通過不同的檢索條件，快捷而準確地查詢?nèi)耗退幘腥痉植夹畔⒑土餍汹厔荩瑢С鋈我鈺r間段、細菌、科室耐藥菌藥敏情況變化趨勢，以強化科室對耐藥菌防控工作和指導經(jīng)驗性用藥的選擇。

2.3 抗菌藥物使用監(jiān)控模塊

應用抗菌藥物使用監(jiān)控系統(tǒng)，定期監(jiān)控全院各科室抗菌藥物使用率情況；按照預防、治療及預防+治療用藥，分類統(tǒng)計抗菌藥物使用目的，進行抗菌藥物分級管理、合理使用的預警；對Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用的種類和用藥的時間、劑量及未送細菌培養(yǎng)等多個項目的自動預警功能。

2.4 外科手術切口感染監(jiān)測

醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)與HIS、CIS、LIS等系統(tǒng)對接，自動采集全院所有手術病歷，并按科室、醫(yī)生、手術等分別統(tǒng)計出相應的報表。通過醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)對外科手術切口感染情況進行實時監(jiān)控、評估手術風險；按手術切口類型、手術風險等級、手術部位統(tǒng)計各科室感染例次、感染率等信息。

2.5 手衛(wèi)生管理模塊

手衛(wèi)生是防止院內(nèi)感染的最主要手段，但醫(yī)護人員往往重視不夠，對醫(yī)務工作者遵從洗手指導、及時洗手的宣傳教育仍然需要加強。

手衛(wèi)生管理系統(tǒng)旨在建立控制醫(yī)院感染的第一道防線，與配套硬件結(jié)合，如利用手術室、急診輸液處等區(qū)域的攝像監(jiān)控系統(tǒng)將手衛(wèi)生依從性訓練和管理變得簡單化、自動化、數(shù)據(jù)化、科學化。系統(tǒng)自動實時記錄醫(yī)務人員的手衛(wèi)生數(shù)據(jù)(時間、地點)，并對記錄到的信息進行統(tǒng)計、分析、報表，從而對手衛(wèi)生依從性進行精確數(shù)字化管理,提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

3 醫(yī)院感染信息預警監(jiān)測系統(tǒng)的應用實例

通過設定多重耐藥菌監(jiān)測范圍，專職人員在醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)中可隨時查到多重耐藥菌的檢出率、藥敏結(jié)果、科室分布及患者信息，及時掌握醫(yī)院多藥耐藥菌分布和流行趨勢，使院感專職人員從大量繁瑣的資料收集、數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計工作中解放出來，提高工作效率。同時早期預警耐藥菌院內(nèi)聚集情況，將耐藥菌感染暴發(fā)扼殺于萌芽狀態(tài)。

深圳市兒童醫(yī)院于2013年1月通過醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)NICU中出現(xiàn)4例患兒帶有同種多重耐藥病原菌(產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌)。院感專職人員確認預警病例，通過交流平臺與臨床醫(yī)生進行交流互動，發(fā)送電子版多重耐藥菌感染預防與控制SOP方案，并立即下臨床科室督導，對上述的患兒及NICU科室展開流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學采樣等工作，將4例患兒臨床標本以及從周圍64份環(huán)境標本中采用常規(guī)方法分離鑒定的7株肺炎克雷伯菌送至深圳市疾病預防控制中心，采用脈沖場凝膠電泳(PFGE)技術進行菌株基因組分型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)7株中有6株產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌為同種同源(圖2)，證實是一次院內(nèi)感染暴發(fā)流行。環(huán)境污染和接觸傳播是造成本次感染的主要媒介。

通過多重耐藥菌的主動監(jiān)測和控制措施，迅速抓住本次NICU多重耐藥菌暴發(fā)的苗頭，再應用分子流行病學方法(PFGE)，找到感染源，明確環(huán)境污染和接觸傳播是造成本次感染的主要媒介，為臨床科室采取控制措施贏得時間，對控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行具有重要意義[6]。

圖2 7株肺炎克雷伯菌PFGE結(jié)果分析圖譜

4 結(jié)論及展望

近年來，醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)利用計算機網(wǎng)絡技術進行感染數(shù)據(jù)的采集與分析，大大提高了監(jiān)測效率和效果，實時監(jiān)控是發(fā)展的必然方向[7]。醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)充分利用醫(yī)院信息資源，對住院患者的感染信息實時預警、報告，并進行監(jiān)控、干預與匯總分析，提高了醫(yī)院感染病例報告的及時性和準確性，降低了漏報率[8]。

同時，預警機制實現(xiàn)了感染防控的“關口前移”，極大地方便了專職人員開展實時主動監(jiān)測，有利于及時發(fā)現(xiàn)散發(fā)感染、多重耐藥菌分布，掌握感染流行趨勢，以采取有效措施減少醫(yī)院感染發(fā)生，控制流行和暴發(fā)[9]。交互平臺實現(xiàn)的干預——反饋機制，能促使臨床醫(yī)師積極參與診斷和防控工作。這種變被動回顧性監(jiān)控為主動前瞻性監(jiān)控的模式，使醫(yī)院感染監(jiān)控更有針對性，使專職人員從繁瑣的病例篩查、數(shù)據(jù)登記、指標統(tǒng)計工作中“解脫”出來，將更多精力用于臨床干預、督導，提高了醫(yī)院感染監(jiān)控質(zhì)量與工作效率，對科學預防控制醫(yī)院感染起到了積極作用。

此外，一些重要的管理工具在醫(yī)院感染科工作中起著至關重要的作用，常見的質(zhì)量管理工具有PDCA循環(huán)法、根因分析法、魚骨圖、排列圖、趨勢圖及品管圈等。如用追蹤方法學發(fā)現(xiàn)問題、用根因分析法找出系統(tǒng)問題、用“品管圈”開展質(zhì)量持續(xù)改進等。現(xiàn)代醫(yī)院感染管理系統(tǒng)應當將此類常用的質(zhì)量管理工具融入其中，勢必會對醫(yī)院創(chuàng)三甲工作起到一定的推動作用。