基于CNKI的我國公立醫院改革可視化分析

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近幾年，醫藥費用增長過快、醫患關系緊張和醫院社會形象低下等社會問題日益突出[1-3]，圍繞公立醫院管理體制和治理模式改革的研究已經成為醫藥衛生體制改革的迫切需要。國內關于公立醫院改革的研究文獻逐漸增多，繼1997年《香港公立醫院的改革工作-回顧與前瞻》[4]之后，1998年發表于《中國醫院》的《我國公立醫院體制改革的設想》[5]為大陸首篇公立醫院改革研究文獻。本文以CNKI為數據源，借助CiteSpace和Ucinet可視化軟件，對國內公立醫院改革研究進行了分析，以期揭示國內公立醫院改革的研究狀況及發展歷程。

1 數據來源及方法

由于CiteSpace軟件僅處理CNKI數據，因此本文以CNKI數據庫為數據來源。為確保查準率，通過“篇名”和“關鍵詞”組配檢索“公立醫院改革”OR“國有醫院改革”，檢索范圍限定在“期刊”、“特色期刊”、“博士”、“碩士”、“國內會議”、“國際會議”、“學術輯刊”7個數據庫，檢索時間為2014年10月28日，最終檢索到1917篇相關文獻，分別以Endnote及Refworks兩種格式下載文獻題錄信息。

首先采用CiteSpace軟件對公立醫院改革研究文獻涉及主題進行可視化展現。公立醫院改革研究文獻從2003年開始有量的突破，因此設置時間跨度為2003-2014年，經篩選后，將1 892篇文獻納入分析范圍。將Refworks格式文件轉化為CiteSpace可處理的格式，設置每兩年為一個時間切片，采用爆破詞探測法進行分析，再采用Time Zone視圖，每兩年為一個時間段，將研究主題通過歷史時間順序展現出來。

將Endnote格式的1917篇文獻題錄數據導入到SATI 3.2軟件中進行清洗，篩選前100個出現頻次較高的關鍵詞，構造100*100相異矩陣，導入社會網絡分析工具Ucinet 6.289中，生成關鍵詞共現網絡，得出主要研究主題類團。將前100位作者進行抽取，并構造合著矩陣，利用Ucinet生成此專題關鍵作者合著網絡。

2 結果與分析

2.1 關鍵詞可視化分析

2.1.1 關鍵詞分布

在Citespace3.8中設置Top 80，Threshold Interpolation閾值分別設為(2，2，20)(4，3，20)(3，3，20)，運行程序，得出國內公立醫院改革專題關鍵詞知識圖譜(圖1)。

從圖1可見，中節點的外環越大，關鍵詞的出現頻次越高，節點顏色代表2003年以后關鍵詞的首次出現時間。公立醫院改革專題研究文獻關鍵詞的分類特征如下。

一是公立醫院改革的實施背景[6]，相關關鍵詞有新醫改、醫療衛生改革、新醫改方案、醫患關系、藥養等；二是公立醫院改革的主要內容[7-11]，表征改革內容的關鍵詞有管辦分開、醫療質量、醫院補償機制、運行機制、人事制度改革、臨床路徑、基本藥物制度、分配制度等，三是公立醫院改革過程中存在的困難、矛盾、問題和對策[12-15]，相關關鍵詞有對策、問題、困難等。

圖1 2003-2014年公立醫院改革專題研究知識圖譜

根據CiteSpace定義，中介中心度≥0.1的節點定義為關鍵節點，并在圖譜中用圓環大小顯示出來，關鍵節點對推動學科發展和演化起到了關鍵作用。

去掉相似檢索詞“醫院”、“公立醫院”、“改革”、“國有醫院”后，本圖譜中的關鍵節點共有20個，具體信息見表1。

表1 知識圖譜關鍵節點

對比圖1和表1發現，這些關鍵節點的中心度和詞頻大小并非一致。“醫藥衛生”、“醫藥分開”、“區域衛生規劃”等關鍵詞詞頻較高，但與其他關鍵詞聯系不緊密，說明這些詞并非是此網絡中的關鍵節點。而“衛生資源”、“中西醫結合醫院”、“管理體制”、“醫療制度”等一些節點中心度較大的關鍵詞，其詞頻反而較小。

2.1.2 共詞網絡

從圖1和表1可以看出公立醫院改革專題研究

范圍，但這些關鍵詞無法幫助我們找到研究熱點，因此需要通過共詞分析方法分析和描述研究主題之間的關系，揭示特定領域科學研究活動之間的關系和結構特征[16]。將頻次前100位的關鍵詞生成共現矩陣后，運用Ucinet 6.289繪制公立醫院改革專題研究文獻關鍵詞共現網絡(見圖2)，由此得出公立醫院改革專題研究熱點。

綜合高頻關鍵詞的學科分類，去掉“公立醫院”“公立醫院改革”等檢索詞后，可以看出一些重點高頻關鍵詞，通過分析與之共現的關鍵詞，發現研究集中于多個主題。

一是國家或地方在宏觀層面的規劃布局、頂層設計。法律法規及政策方面的關鍵詞，主要有新醫改、實施方案等，體制機制方面的關鍵詞有管理體制、法人治理結構、政事分開、管辦分離。在具體實施方案上，涉及到公立醫院改革與公共衛生服務的提供、醫療機構設置、改革試點城市的設立，公立醫院公益性的強化，辦醫多元化區域衛生規劃等。

二是微觀層面上的醫院內部管理方式的轉變。包括調動醫務人員積極性、實施績效工資、臨床路徑管理、破除“以藥養醫”局面、合理醫療服務收費、落實醫院財政補償、居民支付方式等方面。

圖2 公立醫院改革研究文獻的關鍵詞共現網絡

2.1.3 主題演進軌跡

我們采用Time Zone視圖，將近年來公立醫院改革主題研究變化展示出來。

在Citespace中選擇“Time Zone”時序視圖功能繪制演進圖譜(圖3)。從圖3可以清晰地看出不同時間、階段國內公立醫院改革研究熱點的演變和趨勢。圖3下方的數字代表關鍵詞的首次出現時間，圖中小節點為突變詞。

圖3 公立醫院改革研究主題演進圖

2003-2004年出現了公共衛生服務、區域衛生規劃、體制改革、院長負責制、醫療服務市場、醫療集團、非營利性醫院等突變詞，主要是對符合社會主義市場經濟要求的醫療衛生體系的探索，還對公立醫院公共衛生服務內容進行了規劃探索，以明確公立醫院的職能。此外，2003年7月全國衛生工作會議鼓勵吸引民間資本、社會資本和外資進入醫療服務行業，發展多種所有制形式的醫療機構，反映在研究內容上，出現了對非營利性醫院的探索，以及區域衛生規劃、醫療集團的構建。

2005-2006年出現的突變詞主要有管辦分離、臨床部門、醫療服務需求等，可以看出此階段的研究主要集中在對公立醫院“管辦分離”模式的探索、臨床路徑的管理以及對醫療服務需求的滿足方面。

2007-2008年出現的突變詞有管辦分開、醫藥分開、政事分開、績效工資、法人治理結構等?？梢钥闯龃穗A段研究專注于公立醫院內部管理制度的改革。這源于2007年全國衛生工作會議上提出的四大基本制度，其中就包括公立醫院管理制度。

2009-2010年出現了改革試點城市、財政補償、公益性、醫療技術服務等突變詞。這時期國家發布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009中發6號)(以下簡稱“新醫改”)，明確了我國公立醫院改革的目標；2010年2月23日，衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區。因此關于試點過程中涉及公立醫院財政補償、公立醫院公益性回歸等具體實施問題研究應運而生。

2011年出現的突變詞主要有縣級公立醫院、臨床路徑管理、差率、服務價格、支付方式、服務價格等。2011年以后，各級公立醫院改革實施方案相繼出臺，針對公立醫院改革的問題、困難及對策的研究也相應增多，尤其是對公立醫院管理方式、服務定價等具體問題的探討較多。

2.2 作者合著可視化分析

使用SATI 3.2軟件，從Endnote格式題錄數據中抽取得到2 120位作者信息。本文主要分析作者的合著情況，因此選取前100名作者生成多值共現矩陣，然后運用Ucinet軟件將100*100作者合作矩陣進行可視化處理，得出國內公立醫院改革研究的作者合著網絡圖(圖4)。

圖4 公立醫院改革領域作者合著網絡圖

圖中作者合著網絡由發文量前100位的作者單獨發文或者共同發文而形成的一個個子網構。圖中每個節點代表一個作者，節點之間的連線所標數字代表作者間的合作次數，連線越粗說明作者間的合作次數越多。

合作網絡由幾個子網組成，網絡密度較小，整體結構松散，高度不連通，但仍可以發現較為主要的合著團體。合作頻次最高的是由來自衛生部衛生發展研究中心的黃二丹和李衛平組成的子網，他們主要的研究內容為公立醫院改革路徑分析、主要改革模式分析、資源配置思路及測算、治理機構剖析等理論層次的研究。網絡成員最多的子網為以劉東興、王繼武、遲寶蘭為核心的包含11個成員的子網，研究方向多為公立醫院產權制度改革，涉及的機構有北京大學公共衛生學院、衛生部醫院管理研究所、中國醫院協會等，在合作機構方面涵蓋的機構類型也較為廣泛，即高校、研究機構與學協會之間的多方位合作。

此外還包括以下主要合著團體：一是中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的代濤、馬曉靜、陳瑤、謝宇等為主要成員的合作團體。值得注意的是，團體中的韋瀟作為聯絡人，促進了以雷海潮為代表的多機構間合作，即北京市疾病預防控制中心、衛生部及中國醫學科學院等；以郝模作為聯絡人，促進了與以馬安寧為代表的機構間的合作，即復旦大學公共衛生學院、山東大學衛生管理與政策研究中心、衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室間的合作。主要研究方向為在宏觀層面對公立醫院改制的思考、對改革政策對醫院產生的實際影響進行評價，以及當前市場經濟環境下公立醫院改革的方向。

二是由王理國、歐景才、吉琳、江桂華、尹春艷、田軍章組成的合著團體，合著機構為廣東省第二人民醫院、海軍總醫院、中山大學公共衛生學院等，主要研究方向為公立醫院財務監督機制、補償機制、運行機制等實證研究，主要合作方為醫院與高校之間的合作。

三是以易利華、盧曉玲、李少冬、楊紅等為成員的公立醫院改革領域合著團隊，合著機構為江蘇省無錫市第二人民醫院、江蘇省衛生廳等，主要研究方向為臨床路徑管理等。

四是由趙云、潘小炎、李衛平等組成的合著團體，合著機構為右江民族醫學院、中南大學公共衛生學院。趙云為公立醫院改革領域發文量最大(30篇)的作者，鮮有合著情況，主要研究方向為縣級公立醫院改革路徑、調動公立醫院醫務人員積極性等。

3 結論及建議

國內公立醫院改革領域的研究主題分布廣泛，主題變化受國家歷年出臺政策法規、公眾關注度的影響，既有宏觀層面的理論探討，也有中觀和微觀層面的醫院治理機制、補償機制、人力資源配置等方面的研究。

從研究機構及研究人員來看，有國家行政部門的官員及專業研究人員、醫院的醫務人員及管理人員，也有醫學院等高校的研究人員。

從合著網絡情況來看，雖然總體網絡密度不高，架構松散，但仍有一些具有較強凝聚力的核心研究合作團體，例如中國醫學科學院與北京市疾病預防控制中心及衛計委的合作。由于公立醫院改革涉及面較廣，較為復雜，因此需要國家、地方、社會等各方面的配合協作，上至國家政策制定行政部門，下至縣級醫院等臨床機構，均需要信息的及時溝通與反饋，以此解決決策滯后、研究成果不能及時轉化等問題。

針對近年來公立醫院改革研究的不足，提出以下建議。

第一，構建公立醫院改革與管理的堅固研究團隊。目前大部分高校及研究機構間的合作均依靠項目進行合作，缺乏穩定性和針對性，應將醫院列為重要研究基地，聯合各高校和研究機構，群策群力。

第二，建立公立醫院改革研究的信息溝通平臺。加強合作機構及合作研究人員間的合作與信息交流，共享最新研究成果，為國家政策決策提供全面系統的信息和調研資源。

第三，著力醫院探索和實踐，實現公立醫院改革的戰略目標。公立醫院改革研究的重點在醫院，應通過醫療服務質量、醫患關系、人力資源建設等指標的分析提供決策思路，增強成本效益意識，促進研究成果的轉化。