上消化道出血臨床特點及內科保守治療

齊 杰

(黑龍江省農墾總局建三江人民醫院 156300)

上消化道出血是臨床常見急診之一，是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、胰腺和膽囊等病變以及胃空腸吻合術后空腸上段病變引起的出血。可發生在各年齡階段，出血原因多，有時因不能及時明確診斷而延誤治療，如能及時明確診斷對指導治療和改善預后都有益處［1］。為了解出血原因、誘發因素以及診治規律，筆者對上消化道出血患者臨床特點進行分析，現報告如下。

1 出血原因

嘔血和柏油樣便是上消化道出血的特征性表現，常見的出血病因有［1］(1)潰瘍病。為急性上消化道出血最常見原因。急性上消化道出血以男性青年人較多見，出血誘因多與飲酒、勞累、情緒緊張、飲食不當、藥物刺激等有關。這與國內外文獻報道的上消化道出血主要原因為十二指腸球部潰瘍相符;(2)胃癌。多為中年以上，發病率有日漸增多趨勢，且通常為年輕人。由胃癌引起的消化道出血的病例也日漸增多;(3)肝硬化并急性上消化道出血。多為食管胃底靜脈破裂出血;(4)非甾體類抗炎藥。服用非甾體類抗炎藥引起的潰瘍并由此發生的出血增多;(5)各種胃炎。

2 病因診斷

急性上消化道出血病例，在搶救治療的同時，要對出血病因作出初步診斷，以便進一步采取相應措施。胃及十二指腸潰瘍并發出血在消化道出血病因中占首位，出血多有急性發作表現，上腹部疼痛，出血后腹痛緩解，自覺較前舒適，如腹痛不減，可有再出血的可能。胃癌多為中年以上，有短期上腹痛或慢性節律性疼痛，持續反復黑便，但貧血和失血不成比例。肝硬化急性上消化道出血，多出血量大，病情兇險，大量嘔血，休克多見。急診內鏡檢查目前認為是診斷上消化道出血原因及部位的最好辦法，一般主張在出血后24～48h進行緊急內鏡檢查，其診斷準確率高達90%以上，同時還可經內鏡進行止血治療。X線鋇餐檢查最好在出血停止和病情穩定數日后進行。內鏡檢查如無陽性發現，而患者扔有活動性出血，可采用選擇性腸系膜上動脈造影，多可明確診斷。

3 內科保守治療

3．1 主要是止血和原發病的治療 當患者處于休克狀態或胃脹、惡心的情況下應禁食;對非大量出血的患者應盡早進食，給與冷流質飲食，合理應用止血藥，如氨甲環酸、血凝酶、安絡血等;同時給予質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及生長抑素類似物持續泵入;對食管胃底靜脈曲張破裂出血者部分采用三腔二囊管壓迫止血;休克者給予補充血容量、輸血等抗休克措施。經保守治療24h后仍出血不止或血壓正常又再次大出血，既往曾有多次嚴重出血者，血壓不穩定者，急轉外科手術治療［2］。

3．2 上消化道出血主要采取內科保守治療，保守治療無效者可考慮急診手術。輕度出血者，臥床休息，暫禁食，配合止血藥、抗酸藥，補充生理鹽水和葡萄糖液即可。中度以上出血者應先輸低分子右旋糖酐以維持有效膠體滲透壓，適當補充生理鹽水和葡萄糖液，應用止血、抗酸藥，必要時適當輸血。對于休克患者，應積極進行抗休克治療，但輸液、輸血不宜過量，防止再出血。此外，抑制胃酸的分泌對控制和預防胃、十二指腸球部出血有很大意義，PPI的應用對控制消化性潰瘍出血非常有效，以泮托拉唑為代表，每次40mg，靜脈注射，每12h 1次，連用3d，嚴重者可持續靜脈點滴。

3．3 急性上消化道出血經積極治療絕大部分可治愈，但仍有10%～20%的患者需要轉外科手術治療或內鏡下治療。對食管、胃底靜脈曲張破裂出血，可通過內鏡對曲張靜脈處注射硬化劑止血或行曲張靜脈套扎治療。急性上消化道大出血的手術指證為(1)內科積極治療后24h出血不止或年齡50歲以上伴有動脈粥樣硬化;(2)出血難以停止，且機體耐受性差，短期內輸血1200ml以上，休克不能糾正者;(3)以往曾有多次嚴重出血，而間隔較短時間后又再次出血;(4)合并潰瘍穿孔，幽門梗阻或癌變。

4 討論

4．1 上消化道出血的原因很多 大多數是上消化道本身病變所致，少數是全身疾病的局部表現。據國內資料，最常見的病因依次是:潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

4．2 下消化道出血的病因 國內以惡性腫瘤(多數是大腸癌)、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特(Behcet)病等。國外便血的病因則以癌及憩室為最常見。

［1］胡小紅，邵嬋軍．上消化道出血病因及相關因素分析［J］．中國醫藥導報，2010，12(34)．

［2］袁健紅．急性上消化道出血90例臨床分析．醫藥前沿，2011，11(22):49．